嬰兒大拇指握在手掌裡，幾月才考慮腦癱？什麼情況才要擔心和做手術？

好多家長諮詢孩子把大拇手指握到拳頭裡面的問題，也可以稱為拇指內扣，因為聽說這和腦癱有關，有些害怕，尤其是孩子4月齡時還是這樣，如下圖所示：

圖片來自參考文獻[1]

這種情況稱為拇指握拳頭/手掌內（Thumb-in-first/palm），是拇指屈曲內收導致的。為啥出現這個問題？最直接的原因：導致屈曲內收拇指的力量，大於外展的力量，都會出現這個問題。

而控制拇指姿勢的，有肌肉和神經，當然，拇指解剖結構有問題也會導致這樣。從這裡分析，那出現在這個問題的原因有幾下幾個：

最常見的，肯定是生理性的（也就是正常的）；

皮層拇指徵（神經問題，腦癱等）：

先天性的拇指緊扣（解剖結構問題），

外傷導致的。

寶寶是不是生理性的呢？那怎麼判斷和區分呢？今天咱們簡單說說：

目 錄

什麼是生理性的拇指內扣？

那為啥小嬰兒會有這種表現呢？

這種拇指內扣，有什麼特點呢？怎麼診斷和區分？

這種拇指內扣，真的對神經系統沒有影響嗎？

那如果拇指在其他手指上呢？

皮層拇指徵（上運動神經損傷）

先天性拇指緊扣（Congenital Clasped Thumb）

還有什麼原因導致這個問題？

什麼是生理性的拇指內扣？

簡單說，就是雖然拇指屈曲內收，放在手掌內，但是確實正常表現。

這種情況在新生兒中很常見，多持續到3月齡左右，在4月齡後少見，但有些正常孩子，到7月齡才沒有這個問題。

2000年《Pediatrics》一個研究提示[1]，在健康足月新生兒中，62.5%的有這個問題，平均在1.5個月消失，最晚的在7月齡消退，意思是，健康孩子中，如果7月齡還沒有消失，可能提示非生理性的，就是有其他相關疾病。

同年，台灣三軍總醫院兒科也做了相關的研究[2]，結論是健康足月兒中，生後第一天，拇指握在拳頭中的比例和《Pediatrics》的差不多，在60.3%-62.8％之間，第二、三天就降到55.8％-60.9％和50％-53.2％，可見這個沒有什麼人種區別。以上台灣的數據，分別是右手和左手的。

那為啥小嬰兒會有這種表現呢？

應該和大腦皮層的發育不成熟有關，下面用通俗的語言給大家說說。

想讓手握拳，最直接的要求是手部肌肉收縮，而肌肉收縮是下運動神經元控制的，好了，咱們知道一點下運動神經元的功能就是讓肌肉收縮著。

但是肌肉不能一直收縮啊，這時處於大腦皮層的上運動神經元就給下運動神經元說，輕鬆點，別老是那麼緊張。

所以，如果上下運動神經元都是功能正常的，那麼肌肉收縮、舒張自如，而如果上運動神經元不成熟或者受損，就會出現下運動神經元當家做主的問題，就會出現肌肉收縮，尤其是屈肌力量大，導致關節攣縮表現。

而小嬰兒出生後，大腦皮質還不成熟，在繼續發育中，所以，就會出現屈肌力量大表現，比如孩子們手腳都是是蜷著的，手也是握著拳的。

隨著孩子的逐漸長大，就能看到他們的四肢逐漸放鬆伸展，手也會張開。

這種拇指內扣，有什麼特點呢？怎麼診斷和區分？

這種拇指內扣，在清醒時明顯，睡覺和安靜休息時會交替的張開和握拳，也就是說能自主張開手的[3]。

對3月齡內的小嬰兒進行莫羅反射（Moro reflex，也就是驚跳反射）時，孩子的手會張開[3]，如下面圖片所示。

內扣的力量不大，你能給掰開，並且阻力不大，掰開後能讓拇指外展到正常位置。

沒有其他症狀，比如生長發育是正常的，沒有肌張力的表現，小嬰兒的各種動作。

這種拇指內扣，真的對神經系統沒有影響嗎？

生理性的拇指內扣，不是腦癱的表現，並且研究也發現，出現生理性的拇指內扣，和其他的神經系統疾病之間，也沒有什麼關係。

只有參考文獻[1]提示，孩子有拇指內扣，和1歲時語言水平稍落後相關，之後年齡的語言能力沒有進行隨訪調查。語言篩查的內容包括：1）適當自發使用至少3個單詞（漢字），2）用手指指向嬰兒想要的物體，以及3）遵循簡單的命令，例如「給我……」。

為什麼出現這種表現呢？考慮和大腦皮層中，控制手運動的神經和控制語言的神經區域靠的比較近有關。

但是因為沒有後續的隨訪，所以，不能說明孩子的語言發育是落後的，並且拇指內扣和1歲時語言水平低只是相關關係，不是因果關係，這個要明確。

那如果拇指在其他手指上呢？

哈哈，也是正常的，比如下圖這些表現，拇指在上，和其他手指並列等等，都是正常的小嬰兒的表現。

圖片來自參考文獻[4]

皮層拇指徵（上運動神經損傷）

上面咱們講了，上運動神經元位於大腦的皮質層，如果這裡出現了問題，就是下運動神經當家做主，就會讓肌肉處於收縮狀態，而在手上的表現就是出現拇指內扣的表現，稱為皮層拇指徵（cortical thumb）。

很多文獻把上面咱們說的生理性拇指內扣也稱為皮層拇指徵，這種說法感覺是不合理的，不成熟和損傷還是不同的。

如果出現了皮層拇指徵，除了有拇指的表現外，手的姿勢比較固定，嬰兒不能自發的張開手，你把東西放到他們手邊，他們沒法抓，你掰開時會感受的明顯的阻力，還會伴有其他表現，比如肌張力高，腱反射增加，患兒的肢體自發運動減少。當然，生長發育一定是落後的。

腦癱時，也會出現拇指內扣，部分是這個原因導致的，也是以上表現，典型的如下圖所示：

圖片來自參考文獻[5]

那幾月齡後還有拇指內扣要考慮腦癱呢？有些文獻會說4月齡以上要考慮，但咱們上面文獻說了，可以等到7月齡，另外，如果孩子沒有發育落後表現，沒有上面咱們說的肌張力高等表現，基本也沒問題，不要嚇自己了。

要診斷腦癱，還是靠這些症狀為主，而不是靠月齡。

另外，其實現在的皮層拇指徵的定義也比較寬泛，比如下面這個孩子[6]，7月齡大，手能張開，但是孩子的大拇指始終會保持這種姿勢，不會張開，同時孩子軸向肌張力低下，姿勢控制減弱，四肢痙攣和基本沒有自發運動。

圖片來自參考文獻[6]

最後檢查顯示，孩子是克拉伯病（Krabbe disease），腦白質中因為缺乏半乳糖腦苷-β-半乳糖苷酶，導致腦白質損傷而發病。

這個孩子雖然在7月齡，但是有其他的症狀表現，明顯和咱們說的生理性的不同，所以，也能很容易的發現問題。

先天性拇指緊扣（Congenital Clasped Thumb）

這個疾病是因為先天性的在拇指掌側處皮膚覆蓋少，或者讓拇指張開的肌肉短、缺乏，導致拇指從出生後，就一直處於貼在手掌的位置。

可以簡單記憶為，這個就是長成這個樣的，不是功能問題。

這個乍一看感覺和生理性的不好區分，但是因為這是拇指結構的問題，表現上很容易區分。大部分的這種問題，想把拇指掰開不容易（很少的症狀輕的可以掰開），根據輕重不同，表現也多樣，如下圖。

圖片來自參考文獻[7]

另外，這個休息時，也會一直處於這個姿勢，並且也不會隨著長大就能正常，得治療才行。如果能被動掰開的，可以先使用支具夾板等治療，如果不能被動掰開拇指的，就得手術治療了。

還有什麼原因導致這個問題？

長期住院小嬰兒，如果出現這個表現，可能和反覆的橈動脈穿刺抽血，導致繼發的肌腱損傷有關[8]。

不過這個除了導致拇指的這個表現可能長期存在外，基本沒有其他的功能問題，拇指也能正常的外展，抓捏物品等精細操作沒啥問題，預後算是非常好的了。

圖片來自參考文獻[8]

參考文獻：
[1].Michael Jaffe.Infants With a Thumb-in-Fist Posture.Pediatrics March 2000, 105 (3) e41; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.105.3.e41

[2].Hua Y-M. The occurrence rate and correlation factors of thumb-in-palm posture in newborns.Pediatr Neurol 2000;22:214-219.

[3].Amiel-Tison C. Neurologic evaluation of the newborn and the infant. New York: Masson, 1983.

[4].M.M.A. Faridi.Profile of fisting in term newborns.European Journal of Paediatric Neurology (2005) 9, 67–70.

[5].Benjamin M. Mauck.Cerebral Palsy of the Hand.Campbell’s Operative Orthopaedics, Chapter 72, 3638-3659.e2

[6].Federico Poropat.Cortical Thumb Sign.J Pediatr 2013;163:605.

[7].Joseph Upton.Congenital Hand Anomalies.Principles of Hand Surgery and Therapy, 34, 648-716

[8].Skoglund RR, Giles EE. The false cortical thumb. AJDC 1986;140:375-6.