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我們都知道，維生素D是人體必需的營養素，對促進鈣吸收有重要的作用。家長們常常從孩子出生伊始，就開始讓他們服用維生素D補充劑，而且認為需要補充到青少年階段，甚至終生。那麼問題來了，所有的孩子都需要補嗎？你給孩子補對了嗎？
文 | 茹波 April
什麼是維生素D
維生素D是一種脂溶性維生素，它最重要的生物學作用是促進腸細胞分化及腸道吸收鈣和磷，從而促進骨礦化。對維持鈣穩態和骨骼健康具有重要作用。25(OH)D是維生素D在血液循環中的主要形式，嚴重維生素D缺乏會導致嬰兒和兒童發生佝僂病或低鈣血癥，而在成人或骨骺閉合後的青少年中則會導致骨軟化症。
很多家長喜歡給兒童補鈣，而事實上從食物中基本上可以獲取足夠的鈣。大家都知道缺鈣會導致佝僂病，事實上佝僂病的全稱叫「維生素D缺乏性佝僂病」，所以本質是由缺乏維生素D引起。
界定維生素D充足、不足和缺乏的閾值是基於25(OH)D水平與提示佝僂病的臨床證據。我們更傾向於採用下述定義：
維生素D充足：20-100ng/mL(50-250nmol/L)
維生素D不足：12-20ng/mL(30-50nmol/L)
維生素D缺乏：<12ng/mL(<30nmol/L)
維生素D可以在人體內儲存，其水平過高也可能引起中毒。急性中毒的症狀由高血鈣症引起，包括意識模糊、多尿、煩渴、厭食、嘔吐和肌無力。慢性中毒可能引起腎鈣沉著症、骨質脫礦和疼痛。高血鈣症在兒童中可引起腦損傷。
目前尚不清楚攝入多少劑量的維生素D會導致中毒，美國醫學研究所為不同人群設定的每日維生素D「可耐受最高攝入量」（UL）不同：
0-6月齡嬰兒：1000IU
6-12月齡嬰兒：1500IU
1-3歲兒童：2500IU
4-8歲兒童：3000IU
9-18歲兒童：4000IU
19歲及以上兒童、成人、妊娠期及哺乳期婦女：4000IU
維生素D的單位為IU（國際單位），40IU=1μg。
維生素D的來源
皮膚合成
維生素D最主要的天然來源是皮膚合成。當暴露於陽光中的紫外線時，皮膚可以合成維生素D3（膽鈣化醇）。這個合成系統非常高效，然而，由於皮膚類型、暴露面積、海拔、雲層厚度、維度、季節、年齡、時間點等因素不同，難以根據個體情況預測晒太陽多長時間等效於口服多少維生素D。
例如，由於黑色素和防晒霜的防紫外線作用，顏色較深的和塗抹了防晒霜的皮膚，對紫外線的吸收減少；高緯度的冬季，到達地球表面的紫外線輻射很少；同樣是正午，陰天比晴天的紫外線少；皮膚對維生素D的合成隨年齡的增長而下降……
根據估計，對於淺膚色的中國兒童來說，在春季、夏季、秋季，每日10-15點之間，將手臂和腿部暴露在陽光下10-15分鐘，就足以保證皮膚充分合成維生素。
同時，即使皮膚長時間暴露於陽光中，合成的D3也不會多到引起毒性，因為會被光轉化為沒有活性的代謝產物。
飲食攝取
只有較少的食物天然含有維生素D，主要包括油性魚、鱈魚、肝臟、內臟、蛋黃等：
85g熟三文魚：380-570IU
85g熟鯖魚：388IU
2條瀝乾水的罐裝沙丁魚：60IU
85g瀝乾水的罐裝吞拿魚：40-68IU
100g肝臟、牛肉：46IU
1個蛋黃：25IU
注：美國將魚肝油看做為食物，而中國常看做為保健品/補充劑，因此，本文將在補充劑部分討論魚肝油。
在嬰幼兒的飲食中，配方奶常添加維生素D，一般為400IU/L，具體可以按照配方奶包裝上的營養成分表計算；母乳中維生素D的含量很低，但有研究表明，如果哺乳期母親每日補充4000-6400IU維生素D，可使得嬰兒從母乳中攝入足量的維生素D。
維生素D補充劑
市面上常見的維生素D補充劑有以下幾種：
維生素D：單純含維生素D，藥品通用名「維生素D滴劑」，一般每粒含維生素D400IU。
維生素AD：既含維生素A也含維生素D，藥品通用名「維生素AD滴劑」，每粒維生素D含量500-700IU，A和D的比例大約為3:1。
魚肝油：一般從鯊魚鱈魚肝臟中提煉，主要含有維生素A和維生素D，但是比例常為10:1。此外，魚肝油常常還含有DHA、EPA、維生素E等成分。大家要注意，和魚肝油一字之差的魚油中主要含有脂類物質，不含維生素AD。
很多人總覺得維生素D或者AD滴劑是藥物，是人工合成的，所以從魚中天然提取的魚肝油更好。事實上對於維生素D的補充，我們更推薦維生素D3滴劑。一般市面上所售的魚肝油，裡面維生素D的比例太低，而維生素A的比例又太高，而我們在另一篇《維生素A，需要天天給孩子補嗎？》的文章中已經說明，並不建議給所有孩子日常補充維生素A。因此，下文提到的維生素D補充劑，將僅指D3滴劑。
維生素D的需求量
根據不同的年齡，正常健康人群的維生素D攝入目標為：
所有1歲以下的嬰兒：400IU(10μg)/d
1-18歲的健康兒童和70歲及以下成人：600IU(15μg)/d
70歲以上成人：800IU(20μg)/d
存在某些特殊情況的人群，可能需要攝入更多的維生素D：
母親缺乏維生素D的嬰兒：維生素D可由母親通過胎盤轉移到嬰兒體內，嬰兒的維生素D水平較低與母親的維生素D儲存量較低有關；
早產兒：由於沒有足夠的時間從胎盤累積來自母體的維生素D，他們的維生素D水平尤其低；
肥胖人群：由於脂肪對維生素D的隔離作用，肥胖與25(OH)D水平呈負相關，因此，肥胖者需要更多的維生素D；
存在吸收不良與其他醫學問題的人群：由於維生素D的吸收依賴於乳糜微粒，所以損害脂肪吸收的疾病可導致腸道對維生素D的吸收不足；肝臟和腎臟疾病可能引起佝僂病；
存在某些遺傳性疾病的人群：一些遺傳病會導致維生素D缺乏；
使用某些藥物的人群：某些藥物會增加維生素D缺乏的風險，例如某些抗癲癇藥物、治療HIV的藥物、糖皮質激素、酮康唑和一些其他的抗真菌藥。
維生素D補充劑的使用
前面已經提到，維生素D的補充我們更推薦「維生素D滴劑」。然而，由於維生素D有多種來源，怎麼判斷需要不需要額外使用補充劑呢？我們查閱了很多資料，諮詢了多位醫生，也進行了反覆的內部討論，最終得出以下的推薦方案：
1歲以下的嬰兒
由於他們的戶外運動較少、飲食以奶為主，因此主要考慮奶中的維生素D含量：
純母乳餵養的嬰兒，每日應補充400IU維生素D補充劑，除非母親使用前述的4000-6400IU維生素D補充劑。出生數天即可服用，而不是此前建議的出生2周後開始服用。
配方奶餵養的嬰兒，維生素補充劑與每日從配方奶中攝取的維生素D加總，至少達到400IU。
1-18歲的兒童
由於他們的戶外活動增多，飲食越發豐富、食量增加，理論上可以綜合考慮戶外活動和飲食中的維生素D含量：
對於繼續接受母乳餵養和配方奶餵養的兒童，根據奶量不同，攝入維生素D的含量可以參考「一歲以下的兒童」進行估算；
對於攝入較多富含維生素D食物的兒童，食物中的維生素D含量可以參考「飲食攝取」的部分進行估算；
對於戶外活動較多的兒童，皮膚合成的維生素D含量可以參考「皮膚合成」的部分進行估算。
以上估算的維生素D合計值與維生素補充劑加總，至少達到600IU。
在實際操作中，如果孩子攝入的食物種類和量不足，缺乏戶外活動，同時由於每日「可耐受最高攝入量」較高，因此，可以考慮忽略通過飲食和戶外活動獲取的維生素D，而僅考慮計算母乳和配方奶中的維生素D含量。
如果一些孩子可以保證每日攝入大量富含維生素D的食物，或每日有固定的長時間戶外活動，可以考慮不再攝入維生素D補充劑。但針對個體情況，需要綜合考慮食物攝入量、是否使用防晒霜、暴露面積、暴露時長和時間點、緯度、季節等因素，與醫生根據具體情況進行商議，決定是否需要使用維生素D補充劑。
18-70歲的成人及老年人
主要考慮他們通過飲食和戶外活動獲取的維生素D，評估方式參見1-18歲兒童。需注意，皮膚合成維生素D的能力隨著年齡增大而降低。
70歲以上的老年人
他們的皮膚不能有效地轉化維生素D，從食物中攝取的維生素D通常也較少，常見的胃酸缺乏也會限制鈣的吸收，因此，建議忽略食物和皮膚合成和維生素D，每日攝入600-800IU的補充劑。
如果存在上文所述的特殊情況，或者懷疑維生素D缺乏而進行了檢測，證實維生素D水平缺乏，或者已確診佝僂病，需要在醫生的評估和指導下，保證攝入滿足需求量的維生素D。
參考資料：
UpToDate – 兒童與青少年的維生素D不足與缺乏
UpToDate – 維生素D概述
UpToDate – 維生素D缺乏和抵抗的原因
