導讀
最近看資料，在今年 8 月份《pediatrics》裡面看到一篇文獻，很有意義，講的是一位 7 歲的女孩，發熱、咳嗽持續 7 周，最後找到了一個意想不到的疾病，很是訓練臨床思維，多次反轉，分享給大家。
目 錄
7 歲女孩，持續發熱、咳嗽 7 周
不是抗生素治療好的嗎？為什麼還是炎症性腸病呢？
這個病例給我們什麼啟示呢?
一7 歲女孩，持續發熱、咳嗽 7 周
這個屬於疑難病例，大家跟著孩子病情介紹和醫生們的診斷討論思路，一步步解開疾病即可，不要為難自己哦。
這是一位 7 歲的女孩，既往身體健康，疫苗接種完全，因為發熱和和咳嗽加重 7 周而入院。
患兒開始時發熱 39 攝氏度，伴有溼性咳嗽，考慮為肺炎，使用阿奇黴素治療 5 天無效，再次就診時，診斷為急性中耳炎，使用阿莫西林 – 克拉維酸鉀，使用了 7 天后無效。
治療 12 天后，孩子仍有發熱，痙攣型咳嗽，同時有腹瀉，這時的腹瀉考慮為抗生素相關性的，同時因為生病，孩子飲食不佳，體重減輕了 2kg 左右。
孩子之前沒有反覆發熱的病史，家族除了祖父有克羅恩病外，沒有其他家族史。孩子無其他疾病接觸時，平時注意衛生，也沒有動物、昆蟲咬傷或暴露史。
這時仍考慮是感染導致的發熱咳嗽，因此完善傳染病相關檢查（下圖中的 OSH 那豎列的檢查），同時靜脈注射抗生素（氨苄西林 – 舒巴坦）治療，沒發現特定的病原。這裡面的血培養陰性，便培養陰性，結核檢查陰性，萊姆病抗體陰性，呼吸道病原陰性（腺病毒、冠狀病毒、病毒毒、腸道病毒、流感、呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、百日咳桿菌、肺炎衣原體）。
血常規提示細菌感染血象（白細胞升高、中性粒細胞升高），檢查發現 C 反應蛋白 [CRP] 19.78 mg/dL（這個國內通常標記為 197.8mg/L，大於 8mg/L 就是升高）和血沉 [ESR] 75 mm/hr 升高（大於 25 提示升高），這兩個是體內的炎性標記物，提示體內炎症較重。孩子的降鈣素原不高（也是炎症指標）。
使用上靜脈抗生素後，孩子的發熱逐漸好轉，嗯，這時感覺就是個感染性疾病了，好轉了就出院繼續使用頭孢地尼口服，不是什麼疑難問題。
但是孩子回家後，一共口服了 7 天，再次出現每日發熱，再次進入急診治療。進行血檢查發現 CRP 和白細胞計數有所改善，但血沉繼續升高。進行檢查發現 EB 病毒陰性，支原體檢查陰性，HIV 檢查陰性。
這時考慮感染的可能性較小，而孩子持續發熱，炎性指標升高，可能和風溼性疾病相關，請風溼科醫生會診認為孩子已經發熱 3-4 周，沒有其他風溼性疾病的表現，CRP 是下降的，不考慮風溼性疾病，還是再次的病毒感染可能性更大。
這時孩子的咳嗽仍然處在，並且為犬吠樣咳嗽（難道是喉氣管炎？哮吼？），基於此給與口服潑尼松 5 天治療，孩子發熱咳嗽明顯緩解，但是停藥後，又出現發熱和咳嗽加重表現。再次給與地塞米松（也是糖皮質激素）治療，症狀改善。
同時因為孩子的犬吠樣咳嗽，進行了頸部側位 X 光檢查和鼻咽喉鏡檢查，沒有發現什麼問題。地米停用後，孩子再次出現發熱和咳嗽加劇表現。複查血常規（上圖中的 ID 部分），白細胞升高、CRP 升高，但是血沉比之前稍微降低，但是仍高（59 mm/hr ）。
孩子病情再次加重，住院治療進行胸部和頸部 CT 檢查，提示肺門和縱隔淋巴結增大，給與靜脈氨苄西林 – 舒巴坦和萬古黴素治療，但效果不佳，轉入作者醫院治療。
進入作者醫院時，孩子體溫 40.1 攝氏度，心率 140 次/分，孩子狀態不佳，疾病面容、皮膚蒼白，孩子有喘鳴（Stridor），頸部淋巴結腫大。這時醫生首先考慮感染，請感染科醫生會診。
但是感染科醫生認為感染的可能性極小，因為對於感染，要麼幾天或者幾周就好了，要麼就惡化了，比如幾天到 2 周時間有明顯惡化表現，但是這 2 個月（7 周左右）時間，孩子的病情比較穩定，沒有好轉也不惡化，感染可能性比較小。
同時最關鍵的是，孩子用抗生素後，好轉不明顯，而是在用那 2 個療程的糖皮質激素時症狀緩解明顯，這個讓我們確信這不是感染問題，所以建議停抗生素觀察。
孩子入院後，再次進行了血常規檢查，提示小細胞低色素性貧血，白細胞下降，但 CRP 和血沉仍高，生化提示白蛋白稍低，同時孩子的鐵蛋白和糞便鈣衛蛋白升高。孩子的心臟超聲正常，對上次的 CT 進行再次評閱，考慮淋巴結腫大非病理性的。
這時怎麼辦呢？總結病情是 7 周的發熱、咳嗽，入院後，孩子有輕微的耳朵、下頜疼痛，診斷思路是特殊的感染，腫瘤或者風溼相關性疾病。目前感染基本可以不考慮了，排除下風溼相關的疾病。
風溼性疾病中，孩子有哮吼樣咳嗽，這可能與抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎相關，比如是肉芽腫性血管炎累及影響上氣道並表現為聲門下狹窄，導致出現這種咳嗽，這在兒童中比成人更常見。
系統性幼年特發性關節炎可導致（喉）環杓關節受累，引起喘鳴，需要鑑別。另外結節性動脈炎或炎症性腸病（IBD）也需要考慮，但是孩子沒有胃腸道（GI）症狀來支持後者。
基於此，先進行血管炎相關的檢查，結果提示 ANCA 滴度不高。同時超聲心動圖和四肢血壓正常，提示動脈炎可能性低。這時建議對所有的長期炎症的患者都進行眼科檢查。
眼科檢查提示視力正常，但提示雙側非急性肉芽腫性前葡萄膜炎，這個對鑑別診斷比較關鍵。
葡萄膜分為前後兩部分，前部分包括虹膜和睫狀體，後葡萄膜包括脈絡膜。出現前葡萄炎，基本會考慮為全身或者慢性炎症問題，而非感染問題，因為感染導致的，多是後葡萄膜炎，如果前葡萄膜炎是感染導致的，那考慮為眼睛外的感染或者感染非常重，從眼睛後面直接擴散到前部，和該患兒的獨立性的前葡萄膜炎不相符。
同時基於該前葡萄膜炎特點，不考慮是風溼病裡面的幼年特發性關節炎、脊柱關節炎和結節病，而是上面說的炎症性腸病的幾率稍高些。
住院後，孩子咳嗽仍然嚴重，使用霧化擴張支氣管藥物、腎上腺素等沒有效果，那是否考慮肺部的分枝桿菌或者真菌等感染呢？CT 不提示，不考慮肺部問題。同時孩子出現了持續喘鳴，三腳架姿勢和頸部前伸表現（這個要考慮會厭炎等聲門上狹窄，具體看文章👉：發現這個姿勢，無論孩子還是成人，都要立即就醫），但沒有流口水錶現，進行頸部側位 X 線檢查和 CT 均提示頸氣管狹窄。
圖 2
孩子因呼吸困難，進入重症監護室，氣管插管治療。那孩子為什麼會出現氣管狹窄呢？進行喉鏡和支氣管鏡檢查，從下圖 A 能看到，從聲門到氣管隆突處，有廣泛的瀰漫性水腫和分泌物，考慮化膿性氣管炎。
檢查到化膿性氣管炎，開始使用萬古黴素、哌拉西林 – 他唑巴坦和氟康唑（能用的都用了），最終過渡到頭孢曲松和克林黴素，推遲糖皮質激素。
這個化膿性氣管炎很氣管，第一細菌性的化膿性氣管炎極少見，第二孩子一直用著抗生素呢，發生這種的更幾乎沒有，然後之前一直考慮是風溼性炎性的病變，而風溼性疾病中出現該問題的情況也不可能出現，到這裡，大家也不知道到底怎麼回事了。
進行了各種風溼相關因子的檢查均陰性，進行了骨髓活檢，也沒有發現腫瘤相關證據。孩子使用了 1 周抗生素，用上抗生素後，再次進行支氣管鏡檢查提示明顯改善，孩子很快停止氣管插管，體溫和咳嗽逐漸好轉。但氣管分泌物等培養未見病原，結果是陰性的。
倒這裡是不是挺高興的，症狀已經緩解了，那這就是化膿性氣管炎了嗎？感覺入院時感染科醫生說確定排除感染性因素，打臉了啊。嗯，繼續看。
雖然孩子臨床症狀改善，但是孩子的糞便鈣衛蛋白水平仍高，為 156μg/ g，正常是小於 50μg/ g。而這個是胃腸道內中性粒細胞炎症的標誌物，孩子都沒有胃腸炎症的表現，僅有呼吸道表現，這怎麼解釋呢？
基於該病例，合理的解釋是，孩子有發燒，氣管炎和雙側葡萄膜炎的症狀，這代表了高炎症狀態，在沒有胃腸道症狀的情況下，鈣衛蛋白升高部分是由於胃腸道炎症，主要來源是氣管炎。
氣管炎時，會吞嚥到胃腸痰液，而痰液中有白細胞，這些包細胞導致其升高。
完美！！！同時患兒發熱情況逐漸好轉，其 CRP 和血沉也是逐漸降低，終於出院，是不是就能說明以上診斷正確了，終於鬆口氣了。
但是 2 周後，孩子又來了，這次不是發熱咳嗽，而是去看消化科，文章沒寫去看消化科的原因，結合文章意思，可能是孩子有口腔潰瘍。這次消化科醫生進行食管 – 胃 – 十二指腸鏡檢，結腸鏡檢，氣管鏡檢和氣管活檢。
結果提示炎症性腸病（IBD），具體是全腸道的克羅恩病。同時氣管活檢也顯示了，是非乾酪性肉芽腫性氣管炎，基於以上所有證據，孩子這個兩個月的病程，可以用克羅恩病的腸道外表現解釋。
二不是抗生素治療好的嗎？為什麼還是炎症性腸病呢？
目前在回去看病歷，孩子的症狀改善，應該不是治療化膿性氣管炎的抗生素的作用，而還是激素的作用。為什麼這麼說呢？孩子後來沒有用激素了啊？
是的，孩子停了口服的激素，但是因為她有葡萄膜炎，一直用激素滴眼睛呢。每 1-2 小時使用一次，這個導致了全身的吸收，改善了孩子的症狀。
另外，對於克羅恩病，使用抗生素是否能緩解，目前沒有統一的說法，可能有一定效果，所以這個孩子用的抗生素也可能起到部分作用。
還有就是孩子氣管插管期間，不能正常進食，而是通過靜脈輸液和鼻胃管元素餵養，這個對於炎症性腸病的胃腸休息及恢復也起到一定作用。
總之就是雖然沒有診斷出來，但是治療上歪打正著了。
基於孩子的長期發熱、炎性指標一直高，用激素治療有效，腸鏡結果可以確診就是克羅恩病，孩子這次先以腸道外的症狀（咳嗽，雙側前葡萄膜炎）起病，是克羅恩病的少見表現。
正常情況下，克羅恩病是腸道的炎症問題，先有胃腸道症狀，比如腹瀉、便血、腹痛、體重降低等表現，同時或者之後再出現腸道外表現，比如眼睛、口腔、皮膚、關節等症狀，這時比較好診斷。
但對於本例患兒，確實沒有這些症狀，腹瀉還考慮和抗生素、生病相關，很難診斷。研究發現，80%-85% 的炎症性腸病病例中，支氣管肺受累在胃腸道症狀發作，在 5%-10% 的病例中同時發生，在 10%-15% 的病例中在診斷前發生。
診斷後，針對克羅恩病治療後，孩子症狀明顯緩解，體重等逐漸恢復。
三這個病例給我們什麼啟示呢?
我們能說這個病例中，醫生的診斷錯誤或者診斷慢嗎？不行，都按照正規的診斷流程進行的診治，挑不出什麼毛病。
醫生們都是按照症狀、體徵、檢查結果、疾病變化，一步步的排出不相關疾病，向相關疾病考慮，給與治療看效果，根據效果進行調整下一步的檢查方式，最後明確診斷的。
誰來治療這個孩子，可能都是需要一樣的時間，甚至得等到孩子繼續出現後續的消化道症狀後，才能診斷。
那咱們怎麼能儘快的診斷出這類的非常見表現的疾病呢？
第一，還是得多學習，知道的疾病越多，才能會向這些疾病考慮。
第二，按照流程進行診治，大部分還是常見疾病更多見，只有在排除了常見疾病後，再考慮少見疾病。當然大部分情況下，流程沒走完，就診斷出來了。
第三，如果常見疾病不能解釋孩子疾病狀態，要大膽的考慮少見情況，這時需要細摳病程中的各種細節，通過這些細節向少見疾病進行考慮，不要漏掉疾病。
OVER。
– 參考文獻 –
Ethan S. Vorel.A 7-Year-Old With Persistent Fever and Cough.Pediatrics (2022) 150 (3): e2021050751.
