導讀
鹼性磷酸酶（簡稱 ALP）是兒童保健經常會檢測的項目，兒科門診經常會遇到家長因發現孩子鹼性磷酸酶升高來就診。更令人不解的是，當諮詢不同的醫生，他們可能會給出不同的答案，常常令家長不知所措。以下是幾個常見的經典回答：
有些醫生說，「生長發育期的兒童鹼性磷酸酶就是升高的，因此鹼性磷酸酶升高沒有意義。」
另一些醫生說，「鹼性磷酸酶和鈣是一對兒，鹼性磷酸酶升高說明缺鈣，就需要補鈣。」
如果你問成人內科醫生，他們可能會告訴你，「鹼性磷酸酶都幾百了，這麼大幅度的增高，甲胎蛋白也輕微升高，要注意排除肝臟腫瘤了。」
那麼，究竟誰說的才是對的呢？今天，我們就一起來解密關於鹼性磷酸酶的臨床判讀問題。
目 錄
鹼性磷酸酶升高在兒童與成人的意義不同？
令人困惑的鹼性磷酸酶參考值
新的參考值將在全國推廣，將減少誤判
新的參考值能解決所有問題嗎？
一鹼性磷酸酶升高在兒童與成人的意義不同？
醫生的系統醫學教育是基於成人的生理與病理背景設置的，所以醫生對於各種症狀、體徵、疾病及生化指標的概念，來自於醫學生時教育的學習。
更為巧合的是，醫學生在實習階段的輪科中，兒科只是其中一個科室，其他多數科室都屬於成人科室，這也就導致一個結果：醫生許多固有認識都是基於對成人生理病理的判斷！
但是，需要強調的是，兒童不是縮小版的成人！對於兒童而言，許多情況與成人存在巨大的差別，我們以鹼性磷酸酶的判讀為例。
《診斷學》將鹼性磷酸酶的判讀放在「肝臟常用實驗室檢測」，說明鹼性磷酸酶經常用於肝臟疾病的檢測。
事實上，在成人科室，鹼性磷酸酶升高常常提示各種肝臟疾病，如肝臟阻塞性疾病，如肝內膽汁鬱積症、膽結石或胰頭癌引起的膽道梗阻和原發性膽汁性肝硬化；也見於累積肝實質細胞的肝膽疾病，如肝炎、肝硬化和肝癌。
本科實習時，主任曾說「鹼性磷酸酶很高，要注意排除膽道梗阻性疾病和肝癌」，這也是醫生普遍的看法。因此，多數醫生一看到鹼性磷酸酶，就會想到肝臟疾病。
當了兒科醫生之後，我們又會想起《診斷學》中關於鹼性磷酸酶在兒童論述中僅有的一句話「生長中兒童、妊娠中晚期血清 ALP 生理性增高」。也就是說，《診斷學》指出，鹼性磷酸酶升高在兒童升高經常是正常的。那麼，是這樣的嗎？
二令人困惑的鹼性磷酸酶參考值
我們知道，鹼性磷酸酶升高在兒童經常是正常的。但是，幾百是正常的，大幾百或甚至上千也是正常的嗎？生長中的兒童，究竟多高算正常？多高算生理性升高？多高需要排查病理性升高？這些都是我們需要思考的問題。
對此，《診斷學》給出參考值，以指導臨床判斷：
圖：《診斷學》中鹼性磷酸酶不同年齡的參考值
從上述參考範圍我們可以看到兩點資訊：
其一，成人鹼性磷酸酶正常範圍約為 40~150 U/L；男孩在 25 歲以上，女孩在 15 歲以上，鹼性磷酸酶接近成人水平；
其二，在兒童期分為兩個階段，男女 12 歲以前＜500 U/L 都是正常；男性 12-15 歲＜700 U/L 為正常，而在 15~25 歲期間，缺乏參考值。
圖：不同年齡 ALP 的百分比曲線[1]
但是，在實際應用中發現這個參考範圍是值得商榷的，比如診斷佝僂病病人，鹼性磷酸酶升高，但未必超過 500 U/L；再比如，希特林蛋白缺乏導致的肝內膽汁鬱積症，鹼性磷酸酶升高，但未必超過 500 U/L。
也就是說，過於寬泛的參考值範圍，可能導致漏診兒科疾病。正是出於這種臨床經驗，兒科醫生看到鹼性磷酸酶升高，往往會建議進一步檢查，以排除佝僂病等疾病。但是，這樣又可能導致過度檢查。
三新的參考值將在全國推廣，將減少誤判
那麼，問題出在哪裡呢？這是因為，鹼性磷酸酶實際上會因為不同的性別、年齡會有不同的參考值，如果採用一刀切的方法，會導致參考值不適用。
正是因為這樣，醫療機構有些會傾向採用區間更小的參考值，或者國外研究的參考值，或者少數實驗室小樣本調查資料的參考值，但是這些都不能完全解決臨床實際問題。
有調查顯示，中國兒童鹼性磷酸酶升高的發生率高達 25.3%。也就是說，只要做了這項檢查，就有四分之一的兒童會判定為 ALP 升高，這其中一部分患兒可能會被要求進一步檢查。
值得慶幸的是，自2021 年 10 月 1 日起，由北京兒童醫院牽頭制定的《兒童臨床常用生化檢驗項目參考區間》（WS/T780-2021）作為全國衛生行業標準將在全國正式實施。
兒童鹼性磷酸酶正常值參考區間
據悉，根據最新標準對鹼性磷酸酶升高進行重新判斷，兒童磷酸酶升高的發生率將從 25.3% 下降至 7.1%。隨著標準在全國推廣，勢必會大大減少許多不必要的檢查，也會減少醫生和患方的困惑。這真是一件令人慶幸的事兒，我們一起拭目以待！
四新的參考值能解決所有問題嗎？
不行。
新的鹼性磷酸酶參考標準雖然能大大降低 ALP 升高的誤判，但即便是正常人群，仍有 7.1% 會被判為鹼性磷酸酶升高。那麼，這部分人群 ALP 的升高該如何判讀呢？
ALP 升高在兒童主要見於 4 種情況：
生理性升高（即生長期兒童 ALP 正常升高）；
肝膽疾病，如肝炎、阻塞性肝病、肝硬化及肝臟腫瘤等；
骨骼疾病，如佝僂病、軟骨病、代謝性骨病、骨髓炎和骨腫瘤等；
其他，如腎小管酸中毒、甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進症及藥物影響；
如果兒童因為常規保健發現 ALP 升高，應該如何判斷是否正常？是否需要進一步檢查呢？
第一步：看症狀體徵，如下肢畸形，如 O 型腿或 X 型腿（注意生理性的除外）或走路姿勢異常。如果有上述問題，需要進一步排除佝僂病的可能性；如果沒有，進入第二步；
第二步：看谷丙轉氨酶（ALT）、穀草轉氨酶（AST）及膽紅素水平（這幾項體檢通常也會查）。兒童病理性 ALP 升高多見於肝臟疾病，如果是膽汁淤積性肝炎，黃疸應該明顯看得出來；如是非膽汁淤積性的肝臟疾病，則也會有 ALT、AST（見下圖參考值範圍）和膽紅素的升高；如果既沒有黃疸，肝臟生化也是正常的，則看第三步；
第三步：詢問是否有服藥病史，很多藥物會導致 ALP 升高，包括苯巴比妥（抗癲癇藥）、抗生素（紅黴素、慶大黴素、卡那黴素、氯黴素和氨苄青黴素等）及化療藥物等。
圖：中國兒童 ALT、AST 正常參考值範圍（其他生化指標參考範圍見參考文獻連結）
對於日常體檢的兒童，如果沒有佝僂病體徵，沒有黃疸和肝酶升高，沒有服藥病史，生長發育也基本正常，則基本上可以判斷為生理性升高，這種情況一般不需要進一步抽血或拍片等檢查。
– 參考文獻 –
1.Clinical Biochemistry 79 (2020) 34–40
2.《診斷學》（人衛版）
3.兒童臨床常用生化檢驗項目參考區間，連結：http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9492/202105/170ca00246014d18b82a61cabf9fdb2f.shtml
