導讀
便秘開始成為看診常見問題，目前發現，多達 30% 的兒童受到便秘的困擾，在我們兒科門診中，也有近 5% 的孩子因此就診。
很多家長反映孩子每次大便都需要用開塞露或者輕瀉藥，為了改善便秘長期服用益生菌，這些方法到底可行不可行？還有些家長怕有副作用，不敢給孩子用藥。那怎樣判定孩子究竟是不是便秘，便秘怎麼處理呢？
這一次，分兩篇文章給大家把便秘這個問題講講清楚，乾貨滿滿，記得對號入座。
目 錄
這兩個情況都不是便秘，不用擔心了
什麼是便秘呢？
什麼是功能性便秘呢？
功能性便秘的高發階段？
功能性便秘怎麼治療呢？
怎麼給孩子添加膳食纖維？
推薦使用的輕瀉藥及規範用法：聚乙二醇和乳果糖
正確的如廁和心理安撫
糞便崁塞，能用開塞露嗎？
水喝的多有用嗎？
其他一些不靠譜的做法
一這兩個情況都不是便秘，不用擔心了
01.好些家長會問，我家寶寶 7 個月了，都是 4,5 天才拉一次大便，是便秘嗎？
如果孩子拉的挺舒服的，大便也軟，就不是便秘，而是大家熟悉的攢肚。
其實，在醫學上沒有攢肚這個名詞，只是一個正常現象的表述，對於母乳餵養的孩子，7 天或者 10 天才大便一次都是正常的[1]。
但如果孩子幾天不拉大便，後出現腹脹不適，煩躁難安撫，吃的比剛拉完那幾天少很多，則需要讓醫生評估。
02.我家寶現在 4 月齡，每天都大便，但是排便的時候尖叫、哭喊、臉憋得發青，持續 10 分鐘都拉不完，這能診斷為便秘嗎？
圖片來自：https://www.bbuk.org.uk/wp-content/uploads/2017/12/Understanding-childhood-constipation-in-Infants-and-Toddlers.pdf
如果孩子大便是軟的，也不是便秘。對於 9 個月齡內的小嬰兒，這種情況被稱為嬰兒排便困難（infant dyschezia ）[2]。
排軟便，怎麼還那麼難受？
這主要是因為小嬰兒的排便能力不協調導致的，腹腔內壓力的增高想把大便壓下去，但盆底肌肉不鬆弛，不放大便出去，這時孩子就會不舒服，出現排便困難。
還有一個原因是嬰兒的腹肌力量不足，不能做出 Valsalva 動作——憋著氣使勁排便，大家應該都知道，這需要腹肌力量。
這個問題通常在出生後一月齡就開始出現，多持續 3~４周後可自行緩解。這會不會導致孩子以後便秘呢？目前研究是二者沒有聯繫的[3]。
二什麼是便秘呢？
便秘時大便一定是粗硬的，如果再加一個條件的話，那就是大便時還有孩子費力、難受的表現。
如下圖所示，按照布里斯托大便分類法（Bristol Stool Scale），裡面的第 1 和第 2 型，都是粗硬的大便。
向左滑動看圖
如果孩子的大便有以上的特徵，那即使每天排便，也屬於便秘。當然，這種可能性非常小。
便秘主要分為兩種，一種是功能性的便秘，另一種是器質性便秘，95% 以上的 1 歲以上嬰幼兒和兒童的便秘都是前者。
今天主要講講最常見的功能性便秘。
三什麼是功能性便秘呢？
功能性便秘，指沒有原發性解剖學原因或生化病因，而是因為諸如大便乾硬，排便時疼痛而憋便等原因導致的便秘。
功能性便秘，主要是由飲食等原因導致孩子大便乾硬、排便疼痛、不舒服的情況導致。孩子因怕疼而憋著大便不敢拉，大便在腸道停留時間變長，水分被直腸吸收的更多，變得更幹更硬，孩子更不敢拉，以此惡性循環，症狀加重。
時間久了，直腸擴張以致沒有足夠的壓力推動糞便進入肛管，孩子的主動憋便，就會變成自動性憋便[4，5]，不及時治療的話，就會形成慢性便秘（便秘 3 月以上）。
目前功能性便秘的診斷標準（最新的羅馬 4 標準）[2]如下：
注意，上圖中【失禁】意思是已經經過如廁訓練，能憋住便到指定地點排便的孩子，將大便漏到內褲，或者控制不住排在非指定地點的情況。
便秘時，瀦留的大便太多、太久，導致控制排便的神經和肌肉功能下降。雖然大便蓄積於體內，但總有新的大便漏出，即發生大便失禁。便秘時，多是一些汙便排出，比較稀，如下圖所示。
四功能性便秘的高發階段？
功能性便秘最容易發生在 3 個階段：
① 添加輔食或添加牛奶時
② 如廁訓練時
③ 入幼稚園或者入學時。
為什麼容易發生在這三個時期呢？主要還是和孩子憋便行為有關。
添加輔食或添加牛奶時，膳食中的纖維和液體含量不足[6]，大便容易乾硬，排便是容易疼痛，甚至導致肛裂，孩子會因排便困難而憋便，從而引發便秘。
向左滑動看圖
過早的進行如廁訓練（比如在 18 月齡前，孩子沒有準備好前），或者訓練不正確，也會導致孩子大便時不舒服，出現憋便不排的情況。
此外，剛上幼稚園或者入學時，孩子會因為嫌棄學校的廁所髒，不願意、不敢、不好意思在學校排便，進而出現憋便行為，導致便秘。
五功能性便秘怎麼治療呢？
前面有提到，95% 以上孩子的便秘都屬於功能性便秘，只要解除了孩子憋便的原因，就能治療好了。
首先，對於嬰幼兒來說，功能性便秘多是因膳食纖維攝入過少導致的。所以臨床上對於出現剛開始出現便秘的孩子（大便乾燥些，排便不怎麼痛苦的），建議是加多膳食纖維攝入量，這幾乎都能達到效果
慢性嚴重性便秘時，雖然過量的添加膳食纖維沒有顯著效果，但是也得按照孩子的需求，保證正常的攝入量。
其次，對於便秘嚴重的孩子，大便呈球狀，或排便時疼的哭的，或者出現肛裂的，或不用開塞露根本疼的拉不出來的，在每日食用適量的膳食纖維的基礎上，遵醫囑規範使用輕瀉藥。
強調一點，輕瀉藥（聚乙二醇或者乳果糖），一定要正規長期使用，逐漸減藥，不能見好就停。好些孩子便秘治療總是不好，就是用藥不規範導致的。
第三，如果大便乾硬，孩子自己根本排不出來，這時除了攝入足夠的膳食纖維外，還需按需使用甘油或者開塞露通便，只是注意不能養成每次都靠通便才能排便的習慣就好。
第四，在正確的時間，用合適的方式進行如廁訓練，千萬不要太早，否則孩子有壓力學不會，家長更忙亂和焦慮。
第五，如果孩子對排便有心理壓力時，需要注意疏導孩子情緒，要和孩子統一戰線一起對抗這個問題，而不是過度指責，讓孩子壓力更大。
六怎麼給孩子添加膳食纖維？
膳食纖維是不被消化的植物成分，是一種碳水化合物，能促進胃腸道蠕動，同時在大腸中，將腸外的水分吸收到腸道內，軟化大便。基於這些作用，在針對便秘孩子提供解決方案時，會建議增加膳食纖維的攝入量。
膳食纖維存在於蔬菜、水果中，將蔬菜水果切碎，打泥，都不會破會這種物質。但不建議把蔬菜蒸煮的太爛
[7]
（正常蒸煮沒問題），以免破壞食材中的可溶性膳食纖維。
人體靠不可溶膳食纖維通便，而可溶性膳食纖維能降低膽固醇和血糖濃度[8,9]，所以兼得更好，在計算膳食纖維時，都是按照總量計算。
孩子添加輔食後，如果出現輕度的便秘，如大便乾硬但排的時候沒有太難受的表現時，可以通過給孩子添加富含膳食纖維的食物來改善症狀。2 歲內的孩子，建議每日膳食纖維的攝入量是年齡+5g。
那吃多少，才能保證攝入足量的膳食纖維呢？大家可以看下面這個表格，照著圖表選擇富含纖維素的食物吃，是很容易達到要求量的：
日常除了蔬菜，對於有便秘症狀的孩子，我們最推薦水果食用西梅。新鮮的，乾的，西梅泥都行。西梅里面除了膳食纖維外可以幫助排便外，還有豐富的山梨醇，通過滲透性作用軟化大便，效果也很好。
孩子剛添加輔食時，西梅泥是個很好的選擇，自制或購買成品都行。按照美國兒科學會的推薦，認為購買的成品更加衛生，會推薦家長們使用。
家長在選購成品西梅泥時，需要注意查看配料表，最好選擇只含有水果的果泥，不要有額外添加的糖，鹽，添加劑，防腐劑等，更乾淨的配料表食用起來也更安全和健康。
小皮的西梅蘋果泥就很不錯，每袋裡面含有 46g 西梅泥，評測裡面含有的總膳食纖維在 2-3g 左右，還是很優質的膳食纖維，同時蘋果的味道能遮蓋西梅的酸，對於初添輔食的小朋友來說也非常友好。
並且，小皮的西梅泥配料表十分乾淨，裡面只有西梅和蘋果，不額外添加水、糖、防腐劑等，非常良心，每批次產品都能溯源，給寶寶吃起來也安心。
有些家長會問，對於 4 月齡添加輔食前的小寶寶們，出現便秘不能吃蔬菜果泥，怎麼辦？
這時我們會建議給孩子添加西梅汁、蘋果汁、梨汁等，通過裡面的山梨醇的作用來緩解便秘，小於 4 月齡的孩子，將這些果汁 1:1 等體積稀釋後，加到奶中，或者直接喝，每天 30ml-60ml。
如果孩子大於 4 月齡仍沒添加輔食，可以每日 60-120ml 果汁軟化大便，如果 2 天沒有效果，那就不要用了，改用下面咱們講的輕瀉藥物。
需要注意的是，對於健康的沒有便秘問題的小朋友，1 歲內是不建議喝果汁的；但便秘的小朋友可以不受這個限制。如果家長確實不想給孩子喝，直接用輕瀉藥也完全沒問題。
七推薦使用的輕瀉藥及規範用法：聚乙二醇和乳果糖
首先，如果遇到孩子便秘一定要用藥的情況，大家不要排斥，因為不用反而易便秘加重，變成慢性的更難搞。
其次，這些藥物按照醫囑規範使用，不要擅自減少劑量，使用療程要夠，減藥要慢慢減，不能一下子就停掉，好些孩子便秘反覆，就是家長減量、驟然停藥導致的。
第三，長期使用輕瀉藥，不會形成依賴，腸道功能還是正常具備的，無需擔心。
便秘藥物的具體用法，先從目前首推的聚乙二醇說起。
和乳果糖相比，聚乙二醇可能會增加排便次數，並且在患有功能性便秘的 6 個月至 6 歲兒童中的副作用更少。
目前 UPTODATE 推薦的是聚乙二醇 3350（不含電解質的），國內沒有，國內只有聚乙二醇 3350（含電解質的），聚乙二醇 4000（含或者不含電解質的），那能用國內有的嗎？
其實按照 NICE 的推薦[10]，以及歐洲兒童胃腸、肝病和營養學會和北美兒科胃腸病學、肝病學和營養學學會（ESPGHAN 和 NASPGHAN）[11]的建議，是推薦使用含有電解質的聚乙二醇 3350 的，然後使用聚乙二醇 4000 治療大便崁塞，具體文章可以看👇：
便秘藥物中首選的聚乙二醇，國內沒有怎麼辦？
所以大家選擇時，可以在網店購買不含電解質的聚乙二醇 3350（Miralax），也可以選擇國內有的含電解質的聚乙二醇 3350（默維可）使用。
使用聚乙二醇時，常規推薦劑量是 0.4-0.8g/kg.天，一天 1-2 次，最多一天 17g。該藥物是粉末狀的，兌水、果汁喝，最好不要放到奶裡。配好後 30 分鐘內服完，避免其滲透效果減弱。
用藥後 2 天應該起效，這時需觀察大便的狀態，如果是軟的，那這個劑量維持 1 個月；如果大便還硬或者不拉，增加劑量 1/4 是比較合適的做法（經驗用法）；如果大便稀了，那就減量 1/4。
按照以上面方式，找到最佳劑量，也就是能讓孩子排軟便，孩子排便時一點都不難受、不拒絕，最好每日 1 次或者 2 日 1 次大便的劑量，維持至少 1 個月，2 個月更保險。但記住哦，這時的膳食纖維量還得保持。
P.S.軟便就是軟便，不要開頭硬後面軟的，也不要一條軟便，但是是由顆粒組成的。
P.P.S.排便時，孩子就是不能難受、拒絕，如果有也不算哦，再次強調。
1-2 個月後，減量 1/4 左右，同樣觀察孩子大便的情況，如果仍正常，那就維持這個劑量 2 周，以此類推減量到停用。
如果孩子減量後，大便變硬，回到減之前的劑量；1-2 月後，再試著開始減量。整個減量過程可以維持 2 月 – 半年左右，家長千萬不要著急，長期用藥才是正確的做法，沒有啥副作用，有些說明書寫的只能連用 2 周的方法是不對的。
下面說說乳果糖的用法。
開始用量是 1-2g/kg，這種是液體的，換算成體積就是 1.5-3ml/kg，但是目前大家多從 1ml/kg 開始給起，效果也不錯。
同樣的，用藥後，2 天應該起效，根據大便性狀（參考上面講的聚乙二醇），增減 1-2ml，找到最佳的用量。
保持最佳用量 1-2 個月，之後可以減少用量，每次減少 1-2ml，如果大便仍正常，那就維持這個劑量 2 周，以此類推減量到停用。
如果孩子減量後，大便變硬，回到減之前的劑量，1-2 月後，再試著開始減量。同樣整個減量過程可以維持 2 月 – 半年左右，不要著急停藥和減量。
八正確的如廁和心理安撫
如廁訓練，也就是讓孩子用馬桶大小便，不要過早。目前認為，根據孩子的能力，最早在 1.5 歲時進行，2 歲後開始訓練，孩子們學的更快，效果更好。
當孩子們對坐在馬桶排便感興趣，同時能坐的很穩，每次排便前能給你個信號，能滿足這些條件時（和一些書上提到的 21 條標準不同），就是比較好的開始進行如廁訓練的時間。如果孩子對馬桶一點興趣都沒有，不要著急進行。
孩子 1.5 歲時買個他們喜歡的小馬桶，每天允許孩子坐一會，玩一玩，讓他們熟悉這個器具。注意小馬桶一定要讓孩子坐著時，腳能放到地面上，這樣大便時才能用上勁。
孩子大便成功後，多讚揚，如果沒有大便出來，也不要著急，別給孩子壓力。
孩子在上幼稚園後，可能因為不喜歡幼稚園的廁所，或者玩瘋了忘記了，或是太喜歡或者害怕老師，而不敢或不好意思去上廁所。這時候孩子往往會憋便，導致大便幹，排便疼，於是再憋便，形成惡性循環，從而導致便秘。
在這個時候，我們要找到孩子憋便的原因，告訴他們老師也會非常願意幫忙，通過和老師一起配合解決問題。
最後，孩子們出現便秘後，家長要做的是理解和陪伴，而不是指責，這點要切記，指責的話一句都別說。
九糞便崁塞，能用開塞露嗎？
糞便崁塞住，拉不出來，甚至導致便失禁，這時先把這些崁塞的硬便弄出來最重要，所以，開塞露完全可以使用。我們不推薦的是長期使用開塞露形成刺激後才排便的習慣，另外還可能形成耐受性[6]，慢慢沒有效果。
所以，家長們不要怕開塞露而從來不給孩子使用，也不要覺得有效，就長期用，而不採取上面講的那些更好的方式。
最後，也可以選擇口服聚乙二醇 3350 或者 4000 來緩解糞便崁塞，這時的用量比較大，1.5g/kg，最多使用 6 天，這個方式也行；臨床感覺是不如直接開塞露這麼快，但是一些研究認為，二者的效果沒有差別[11]。
開塞露主要成分就是甘油，使用時，1-2 歲孩子使用 10-20ml，2 歲以上使用 20-40ml 就行了，如果低於這個量也很有效，那就用低劑量的。
十水喝的多有用嗎？
保持正常的每日液體量對形成軟便非常重要，但是喝過多的水，對便秘沒有治療效果。因為喝的水大部分變成尿排出了，進入大便中的水分不會明顯增加。
那孩子喝多少水，或者說奶，能滿足身體需要呢？記最簡單的，就是每日孩子的尿是清亮透明的，或者淡淡的黃色，那攝入的液體就是足夠的；如果是黃色的，那就是水喝的少了點，需要加些量。
十一其他一些不靠譜的做法
1. 吃香蕉治療便秘不是非常靠譜。因為香蕉裡有膳食纖維，同時也有單寧酸（鞣酸,Tannic acid），尤其是生香蕉，這會減少小腸分泌物並抑制蠕動，並且有收斂功能，吃了反而可能會加重便秘。
如果香蕉熟透了，這時則對便秘有好處，因為單寧酸大幅降低，每根香蕉裡的 3 克纖維素能幫著通便。
如果想用香蕉通便的話，一定要吃熟透的哦。
2. 肥皂條刺激肛門或者肥皂水灌腸不推薦，灌腸更應該嚴格禁止。
通過肥皂條，或者肥皂條沾蜂蜜刺激肛門的方式通便，有時能刺激出大便，但如果長期用這種方式，形成只有刺激才能排便的慣性，對孩子學會自主排便不利。如果真的必須弄出崁塞的便，用開塞露不是更好嗎？
肥皂水觀察是需要禁止的，弄不好會導致腸道受損，引發穿孔感染等問題，更難處理。
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