作者介紹：飛刀斷雨，科普作者，婦產科醫生
導讀
痛經的話題以前在這個專欄聊過。在《患病率高達九成的疼痛，可能是女性最常見的困擾》一文中，我們細說過原發性痛經。
原發性痛經是伴隨著女性生殖系統發育成熟而出現的、沒有器官病變的痛經，和子宮內膜前列腺素過多有關。原發性痛經有很多簡單的辦法可以有效緩解，且往往能隨著年齡的增長好轉[1]。
和原發性痛經相對的是繼發性痛經。不同於原發性痛經青春期發病的特點，繼發性痛經往往較晚發生，而且繼發於特定的盆腔病變之後，如子宮內膜異位症、子宮肌瘤、盆腔炎等。只有根治導致痛經的病灶，才能真正治癒繼發性痛經。
我們也在《那些奇奇怪怪的疼痛和出血，最終都歸咎於同一個兇手》一文中聊過子宮內膜異位症。
月經的本質是身體的激素髮生變化後，子宮內膜受其影響發生的脫落和出血。激素隨著血液流遍全身，子宮內膜如果長到不該長的位置，也會受激素影響並表現為和月經同步出現的疼痛和異常出血，這就是子宮內膜異位症。
還有一種繼發性痛經的情況與子宮內膜異位症相似但不相同。可能是發育成子宮的原始細胞沒有退化乾淨，也可能是子宮肌層的退化導致子宮內膜內陷，或者有其它什麼特別的分子調控機制。
總之，本應存在於子宮內膜的腺體和間質出現在了子宮肌層中，在每次月經時受到激素的影響增生和出血。醫學上據此將這種情況命名為「子宮腺肌病」。
目 錄
子宮腺肌病的症狀
子宮腺肌病的診斷
子宮腺肌病的治療
一子宮腺肌病的症狀
肌層中的腺體每個月都和月經同步增生和出血，雖然每個腺體出血都不多，但架不住腺體數目多，加上出血困在子宮的肌肉中排不出，最終呈現的效果就是每次月經都好像在子宮上紮了無數針。
而這個過程週而復始，腺體的出血和炎症反應也不斷積累，所以每次的月經都會比上一次更痛。這就造成了子宮腺肌症最典型的臨床表現：進行性加重的痛經。
腺體侵犯局部肌層會形成腫大的包塊（叫作「子宮腺肌瘤」，和子宮肌瘤不是一回事），如果侵犯整個子宮肌層，就會讓子宮瀰漫性增大。
無論哪一種情況，只要子宮腔被撐大，都意味著來月經時子宮內出血的面積增加，再加上病灶的炎症刺激，都會讓月經量比正常子宮更多，導致貧血及其它相關問題。
由於子宮腺肌病患者常常也合併有子宮內膜異位症、子宮肌瘤等其它疾病，子宮腺肌病還被觀察到和不孕症及其它一些妊娠相關疾病有關[2]。
當然，即便是同一種疾病，嚴重程度也存在很大的差異，所以也有一些子宮腺肌病患者沒有明顯的不適症狀，只在進行體檢時偶然發現。
二子宮腺肌病的診斷
既然子宮腺肌病的定義是內膜腺體和間質侵入肌層導致的疾病，確診的金標準自然是子宮的病理切片。事實上，目前的很多關於子宮腺肌病的臨床研究結論也都基於子宮切除術後病理確診的病例。
但很多患者的嚴重程度並沒有達到需要切除子宮的地步，臨床上一般藉助典型的臨床症狀、影像學檢查、實驗室檢查等指標作為參考，協助診斷。
婦科醫生接診患者時，總要詳細詢問月經史，如果對方感覺痛經在不斷加重，月經量也多，立刻就能引起警覺。如果症狀典型，婦科檢查時就能摸到子宮均勻增大，質地也比其他人要軟，有些人還有壓痛症狀。
影響學檢查首選陰道 B 超，除了可以看到子宮增大外，還能看到肌層的回聲和正常子宮相比明顯粗糙、不均勻，有些還能看到散在分佈的微小囊腫，血流信號也比正常肌層更豐富。
核磁共振可以更清楚地評估子宮腺肌病的嚴重程度，多用於幫助確定治療方案或者手術前作為擬定手術方案的參考資訊。
實驗室檢查中目前還缺乏和子宮腺肌症相關的特異性指標，實驗室檢查的作用主要是排除妊娠狀態，並評估貧血情況、凝血功能等，除了能幫助及時糾正貧血等異常情況外，也能鑑別其它導致月經過多、子宮增大等症狀的情況。
三子宮腺肌病的治療
最徹底的治療方案當然是手術切除子宮，但手術中的創傷、麻醉等風險，以及切除子宮後，盆腔解剖結構的改變對盆底功能和盆腔其它器官的影響，都是需要權衡利弊的問題。
所以決定手術前，醫生都需要和患者及家屬進行溝通，充分告知可選方案和手術的利弊，如果疼痛、月經過多等症狀嚴重影響生活，其它治療方法都不能有效緩解症狀，未來也沒有生育意願，且能接受手術可能的風險，就可以選擇切除子宮。
雖然直接切除子宮是一勞永逸的解決方案，但並不是所有人都必須走這一步。如果有更小的代價能暫時解決問題，也值得嘗試一下。
如果病情較輕，只是有輕度的痛經症狀，月經也不多，口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬）或短效避孕藥就可以解決問題。
對於症狀典型的患者，最常用的初始治療方法是放置含有孕激素緩釋系統的宮內節育器（如曼月樂），這種節育器在宮腔內緩慢釋放很小劑量的孕激素，不僅可以達到抑制子宮內膜腺體、減少出血、緩解痛經的目的，而且因為藥物僅需作用於局部，劑量較小，全身的藥物不良反應也較輕[3]。
除此之外，還有一些激素類藥物也被試著用於治療子宮腺肌病，原理都是利用它們對內膜的抑制作用。
如果激素治療效果不佳，且希望保留子宮，還可以選擇子宮動脈栓塞術，通過減少子宮的血供縮小子宮，緩解痛經和月經過多的症狀。其它方法如切除局灶性的子宮腺肌瘤、射頻消融術等也能通過切除或者破壞病灶起到短期的緩解作用。
子宮腺肌病在女性人群中的發病率可達到 1/3，且由於既往的資料大多基於子宮切除術後的病理結果，缺少非手術人群和年輕群體的樣本，實際發病率可能更高，疾病在不同年齡的覆蓋面也可能更廣。
有趣的是，我在閱讀子宮腺肌病相關的文獻時，除了基於人類的研究外，還看到了黑猩猩的，還有狗的，貓的，非洲野狗的，以及南非三帶犰狳的。
可見，雖然人類的悲歡並不相通，人類的痛經倒是世界大同。希望這個例子能安慰到各種痛經的病友們（並不能）
。
– 參考文獻 –
Chan WY, Dawood MY. Prostaglandin levels in menstrual fluid of nondysmenorrheic and of dysmenorrheic subjects with and without oral contraceptive or ibuprofen therapy. Adv Prostaglandin Thromboxane Res. 1980;8:1443-1447.
Nirgianakis K, Kalaitzopoulos DR, Schwartz ASK, et al. Fertility, pregnancy and neonatal outcomes of patients with adenomyosis: a systematic review and meta-analysis.Reprod Biomed Online. 2021;42(1):185-206. doi:10.1016/j.rbmo.2020.09.023
Bahamondes L, Valeria Bahamondes M, Shulman LP.Non-contraceptive benefits of hormonal and intrauterine reversible contraceptive methods.Hum Reprod Update. 2015;21(5):640-651.doi:10.1093/humupd/dmv023
