導讀
最近好多讀者在後臺留言，想看看哮喘相關的文章，那咱們近期就寫寫這個系列。
今天先寫寫哮喘患兒，急性發作時，在家怎麼處理吧。剩下的在醫院怎麼處理，後面再寫。
正好 GINA 2023 的哮喘指南也出來了，結合這個最新的權威指南和之前其他地方指南，一起說說。
文章會有些枯燥和難，哈哈，使勁看吧。
簡單粗暴版
這個沒有簡單版，嗯，得一條條的看。
目 錄
什麼是哮喘發作？
哪些情況會導致哮喘發作？
怎麼評估急性發作的嚴重程度？
哪些情況提示這次發作可能是致死性哮喘？
在家怎麼處理？
如何評估治療效果呢？
一什麼是哮喘發作？
哮喘發作（Asthma exacerbation），就是哮喘症狀發作啦。定義為哮喘患者的症狀和肺功能從正常狀態開始急性或亞急性惡化，或者在某些情況下，是哮喘的首發症狀[1]。
然後如果是急性發作，就是哮喘急性發作（Acute asthma exacerbation）。
就症狀而言，是呼吸急促、咳嗽、喘息或胸悶症狀逐漸加重，或者已經控制住沒有這些症狀，突然再次出現；就檢查而言，是肺功能（比如呼氣峰流速，PEF）下降，這些代表了患者需要改變治療方案。
對於 5 歲及以下兒童而言，發作可能表現為咳嗽加劇，尤其是在晚上；嗜睡或運動耐力下降；包括進食在內的日常活動受損；以及對緩解藥物的反應不佳。
在急性情況下，峰流速等測量結果，比症狀能更可靠地指示病情惡化的嚴重程度；另外有少部分些患者在沒有出現症狀時，肺功能就已經顯著下降了。所以，哮喘患兒每日進行峰流速檢測是非常有必要的。
大部分時候，症狀的頻率可能是比 PEF 等更敏感的指標。
二哪些情況會導致哮喘發作？
最常見的是接觸到外界刺激原，比如：
接觸吸入過敏原：樹花粉、草花粉、真菌孢子；
病毒性呼吸道感染：鼻病毒、流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，百日咳（細菌）也會導致；
食物過敏；
室外空氣汙染；
季節變化和/或秋季返校；
使用吸入激素的依從性差（害怕不良反應而不規範長期使用）
一些患兒可能沒接觸以上因素也出現哮喘發作，輕度或者控制良好的，也可能出現發作，比如：
萬託林使用量大（≥3 罐/年，尤其是每月≥1 罐的情況下，一罐是 200 噴）；
吸入激素（ICS）不足：未開具 ICS，依從性差，或吸入器技術不正確；
其他醫療條件：肥胖，慢性鼻竇炎，胃食管反流病，食物過敏，懷孕；
暴露於吸菸，電子煙；
心理社會：心理或社會經濟問題
肺功能 FEV1 低（尤其是＜60% 預測值），支氣管擴張劑高反應性；
2 型炎症標誌物：血液嗜酸性粒細胞增多，FeNO 升高（在使用 ICS 的過敏性哮喘成年人中）。
三怎麼評估急性發作的嚴重程度？
哮喘發作分為輕中重 3 個等級，這個可以按照一些表格來明確，但臨床中，大部分依據症狀和體徵、血氧等評估，其實就是狀態+哮喘的症狀、體徵，以下是 Uptodate 給的標準[2]：
輕度–警覺正常（就是狀態正常，孩子對外界的反應良好），輕度呼吸過速，僅呼氣相有哮鳴音（吸氣相正常），呼氣相輕微延長(吸氣相與呼氣相之比為 1:1，而非正常的 2:1)，輔助呼吸肌參與呼吸（這個不好理解，就是平時呼吸時不用的肌肉 – 輔助呼吸肌開始做功），血氧飽和度>95%。
中度–警覺度正常，呼吸過速，呼氣全程都有哮鳴音伴或不伴吸氣相哮鳴音，吸氣相與呼氣相之比約為 1:2，明顯輔助呼吸肌參與呼吸，血氧飽和度通常在 92%-95%。
重度–無法複述短語，極度呼吸過速，吸氣相和呼氣相哮鳴音，吸氣相與呼氣相之比>1:2，明顯輔助呼吸肌參與呼吸，血氧飽和度通常<92%。這些患兒有呼吸衰竭傾向徵象：發紺，呼吸紊亂，嗜睡或易激惹，脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%。
按照 GINA2023 年哮喘發作的圖片，給出了輕中度和重度的標準：
對於小於 5 歲的患兒，如上圖所示：
輕中度標準為：憋喘，焦慮；脈搏小於等於 180/分（0-3 歲）或者小於等於 150 次/分（4-5 歲）；血氧大於等於 92%。
重度或者危及生命的標準為（任何之一）：無法說話或者喝水；中央型紫紺；意識不清睏倦；呼吸大於 40 次/分；血氧小於 92%，聽診時寂靜胸（呼吸困難存在，但聽不到哮鳴或幾乎聽不到呼吸音；脈搏大於 180/分（0-3 歲）或者大於 150 次/分（4-5 歲）。
然後 GINA2023 還有個表格，提示 0-5 歲孩子，輕度和重度的區別：
GINA對於大於 6 歲的患兒，如上圖所示：
輕中度的標準為：能說短語；喜歡坐著或者躺著；非焦慮；呼吸頻率增加；無輔助呼吸肌參與呼吸；脈搏 100-120 次/分；血氧維持在 90-95%（呼吸空氣時）；PEF 大於 50% 預計值或者最佳值。
重度的標準為：能說單字；端坐呼吸；焦慮；呼吸頻率大於 30 次/分；輔助呼吸肌參與呼吸；脈搏大於 120 次/分；血氧維小於 90%（呼吸空氣時）；PEF 小於等於 50% 預計值或者最佳值。
危及生命的標準為：意識不清或者寂靜胸。
以上兩個標準，使用哪個都行。
四哪些情況提示這次發作可能是致死性哮喘？
以下表格是致死性哮喘的風險因素，翻譯自參考文獻[1,2]。
這裡面其他都好理解，比如之前發作症狀重，控制不佳，嚴重合並症的，沒好好治療的，這次再發作了，嚴重程度也肯定高。
但裡面把食物過敏列為一個危險因素，感覺還挺奇怪的是吧，查了下文獻，確實在致死性哮喘發作患兒中，急性食物過敏的（進食 1 小時內出現蕁麻疹、喘息、鼻炎等症狀）佔 52.6%，而對照組食物過敏為 10.5%，最後食物過敏導致致死性過敏的幾率是沒有過敏的 5.89 倍。[3]
另外，大家還得注意有食物過敏的哮喘患兒，突然出現喘息，也可能是食物誘發的全身過敏反應之一，如果按照哮喘緩解治療效果不佳，要想到食物過敏問題，該用腎上腺素就用腎上腺素。
以上的這些風險因素中，重症指標和哮喘控制不佳的指標是主要指標，提示致死性哮喘可能性大，剩下的是次要風險因素，可能是致死性哮喘[4]。
五在家怎麼處理？
所有的哮喘發作，在家都得處理一下，控制症狀。同時對於重度的，或者致命性發作的風險高的，要立即去急診治療或者叫 120 送到醫院。
輕中度的，在家治療觀察療效，效果不佳或者加重的，也要去醫院治療。
目前在家，家長自己評估輕重程度也不容易，所以如果拿不準，就去醫院評估下，輕度的去醫院也完全 ok 啊。另外就是，平時症狀輕微的哮喘患兒，也可能出現重度發作，也不能輕視。
首先使用支氣管擴張劑，比如常用的萬託林（硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑），5 歲以上能憋氣的，可以直接用；5 歲以下或者不能憋氣的，連接面罩或者咬嘴使用。
對於輕中度的，使用 2 噴即可，如果是以上重度表現或者有上一條那些致死性風險的，可以直接噴 4 噴，然後直接送醫院急診。
如果家裡面沒有萬託林，而是有霧化機，那就霧化萬託林，同樣，輕中度的，4 歲以下兒童霧化 1.25-2.5mg 霧化液，4-11 歲霧化 2.5-5mg；重度的霧化 2.5mg-5mg。
以上輕度的患兒，在噴完後 10-20 分鐘評估效果，如果仍有喘息，呼吸仍快，那就再給一次，間隔 10-20 分再次評估，如果仍無改善或者有加重表現，立即就醫。
所有患兒都可以在家這麼先處理，但如果之前有哮喘，醫生寫過哮喘行動計劃，告知了哮喘發作時怎麼處理，對於 6 歲以上孩子，在哮喘發作時，目前更推薦直接用信必可都保（布地奈德福莫特羅，80ug 型號的）[1]。
為什麼對這些娃推薦信必可呢？因為這種激素+長效β受體激動劑，稱為抗炎緩解藥物[anti-inflammatory reliever (AIR)]，用來緩解症狀時（無論是否也用作維持治療），相比於短效β受體激動劑，能減少重症發作的幾率[1]，明顯降低就診和住院的比例。
使用時，先噴 1 噴，監測孩子表現，必要時，幾分鐘後可以再次給予 1 噴，之後監測孩子表現，再次發作時，即使在 4 小時內，也能再次使用，用來緩解症狀，但是對於兒童而言，1 天不要超過 8 噴[1]。
六如何評估治療效果呢？
使用萬託林吸入或者霧化，如果使用 1 次或者間隔 20 分鐘使用了第 2 次後，孩子恢復正常，沒有呼吸困難表現，一直監測 4 小時也沒有反覆，那就說明效果良好，不需要去醫院，在家治療即可。
這些孩子可以按照每 4 小時或者 6 小時使用 1 次萬託林，每次 1-2 噴，使用 1-2 天。然後預約門診，諮詢醫生下一步的治療方案，比如開始吸入激素正規治療。
如果使用 2 次萬託林後，孩子症狀緩解不明顯甚至有加重趨勢，或者在 2-4 小時內復發的，需要就醫治療。在送醫時，再給 1 次萬託林，然後在家也可以口服一次激素，比如潑尼松或者地塞米松。
但是在 GINA2023 指南中，認為在家口服激素的使用證據比較薄弱（0-5 歲），目前證據是在急診室使用的效果好，所以不建議家長自行給孩子使用。
那怎麼理解呢？如果有把握或者和醫生電話了，建議目前就使用，那就用吧，用的對就沒有壞處。至於怎麼使用，咱們在門診/急診治療中講，週五寫完會發出來啊。
關於 6 歲以上，建議使用信必可都保緩解症狀，如果有效，那就在家治療，之前的信必可都保維持量不需要增加，只是按需使用緩解劑量就行了，1-2 周就醫，明確怎麼減量以及後續的處理方式。
如果使用後無效，或者在 2 天內，不斷按需增加使用劑量和次數，仍不能控制，需要就醫。這時 GINA 也建議可以在家使用口服激素，但是要先聯繫醫生，所以，咱們就帶孩子就醫使用口服激素就行了。
哈哈，終於寫完了，大家看完是否有些收穫呢？
週五寫出來在醫院的處理方法以及後續劑量調整相關內容啊。
– 參考文獻 –
[1].Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Updated May 2023.
[2].Richard J Scarfone.Acute asthma exacerbations in children younger than 12 years: Emergency department management.Uptodate.2023.
[3].Roberts, Graham; Patel, Neeta; Levi-Schaffer, Francesca; Habibi, Parviz; Lack, Gideon (2003). Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: A case-controlled study. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 112(1), 168–174. doi:10.1067/mai.2003.1569
[4].J Mark Madison.Identifying patients at risk for fatal asthma.uptodate.2023.
