導讀
自從新冠疫情出現以來，全球各國都開啟了不同程度的封鎖措施。
封鎖限制了大家外出活動，而疫情讓大家外出的動力減弱。除了肉眼可見的對經濟和生活帶來的影響，還可能對人的健康造成影響。
今天跟大家分享的案例就跟發生在斯里蘭卡的新冠疫情有關。
目 錄
一個維生素 D 缺乏性佝僂病孩子
佝僂病是個什麼病？怎麼引起的？
維生素 D 要怎麼補充？
隔離期間趴陽臺晒太陽可以嗎？要不要測一下維生素 D 水平？
一一個維生素 D 缺乏性佝僂病孩子
這是一個 18 個月大的男孩，在 2020 年 12 月下旬出現羅圈腿。
他和母親住在一個城市的公寓內，屬於低收入家庭。媽媽說，由於疫情原因，孩子從 2020 年 3 月中旬就限制在家中了，她一直很擔心孩子的羅圈腿，但考慮到國家嚴格的封鎖措施，就延遲就醫了。
孩子母親是一名家庭主婦，很少外出，也不服用維生素 D 補充劑。這個孩子足月出生，完全母乳餵養到 6 個月，為期 7 天的食譜評估顯示維生素 D 攝入量不足，孩子沒有吃過魚，也很少吃強化食品或牛奶。
進一步檢查發現，孩子的發育里程碑正常，各項參數在正常範圍內（體重 10.2 公斤、身長 73cm、頭圍 43cm），身高在父母身高的中位數範圍，孩子很機靈調皮。不過，身上有幾處骨骼問題：哈里森溝、手腕和腳踝變寬、腿彎曲。而他的頭部形狀和脊柱則正常。
（哈里森溝，圖片來源 https://www.statpearls.com）
血生化分析顯示，血清矯正鈣，2.48mmol/L；磷，3.2mg/dl；鹼性磷酸酶，863.9U/L；25-OH- 維生素 D，8ng/ml；血清甲狀旁腺激素（PTH）水平較高，126.5pg/ml。肝酶（天冬氨酸轉移酶、丙氨酸轉氨酶和γ- 谷氨醯轉肽酶）水平和腎功能檢查結果均在正常範圍。這個孩子鈣、磷都不低，但是25-OH- 維生素d低，鹼性磷酸酶高，所以是維生素D缺乏性佝僂病的特徵。
孩子母親也做了檢查，母親血清 25-OH- 維生素 D 水平為 12.4 ng/mL（正常下限為30ng/ml），PTH 水平為 174.9 pg/mL（正常值是<70pg/ml）。
(6月-2歲兒童正常參考值，圖源：整理自衛健委檔案&uptodate)
此外，孩子表現出缺鐵的跡象，全血細胞計數顯示如下：白細胞計數，12.02×10 9 /L；血紅蛋白，11.3 g/dL；平均紅細胞體積，70.3 fL；平均紅細胞血紅蛋白含量，23.4 pg；平均紅細胞血紅蛋白濃度，33.3 g/dL；血小板計數，523× 109 /L；紅細胞分佈寬度，17.1%。
他的鐵儲備低（鐵蛋白，4.58 ng/mL；鐵，4.4 µ mol/L；總鐵結合能力，70%；轉鐵蛋白飽和度，6.28%）。
放射學評估顯示橈骨遠端、脛骨和腓骨遠端和近端以及股骨遠端出現翹彎、磨損、和變寬。
（參考文獻[1]）
根據臨床、生化和影像的結果，孩子最終確診為維生素 D 缺乏性佝僂病和缺鐵，給予 2000IU 的維生素 D3、500mg 口服鈣和 60mg 硫酸亞鐵進行治療，孩子母親則轉診給內分泌科醫生，並同時給予維生素 D 和鈣治療。
二佝僂病是個什麼病？怎麼引起的？
我們知道骨的正常生長及礦化需要足夠的鈣和磷，如果礦化不足就會導致佝僂病和/或骨軟化症。人體骨骼那麼多，表現最突出的部位是前臂遠端、膝關節和肋骨結合部，這些部位的骨生長快速，對鈣和磷的需求比較大。
通常來說，低鈣性佝僂病由鈣缺乏導致，而鈣缺乏通常又是由於維生素 D 攝入不足或代謝障礙所致[2-3]。
案例中的這個孩子，沒有服用補充劑；膳食維生素 D 攝入量很低；孩子母親自己也缺乏補充；疫情又限制了戶外活動和陽光照射，關在家裡的 9 個多月，孩子陽光照射明顯不足，多重原因引起孩子出現維生素缺乏性佝僂病。
佝僂病本質上是骨骼生長未能礦化，臨床診斷取決於病史、臨床表現、X 光結果和生化分析。
（左圖：正常骨骼；右圖：佝僂病）
佝僂病表現為骨骼畸形、身材矮小，嬰兒早期還可以見到顱骨軟化。此外，還可以觀察到囟門延遲閉合。在較大齡的兒童中，可能會發現手腕和腳踝變寬、羅圈腿或膝蓋彎曲。另有運動發育遲緩、張力減退和易怒等非骨骼特徵表現。
一般情況下，維生素 D 嚴重缺乏引起的佝僂病和骨軟化症比較少見，但自從疫情以後，佝僂病的發病率有所上升，究其原因，可能是疫情帶來的生活方式的改變，特別是在城市的影響更大，從案例可以看到，不僅僅是小孩，大人也會受影響，因此，值得大家重視。
三維生素 D 要怎麼補充？
在不攝入補充劑的情況下，人所需要的維生素 D 主要有 2 個來源，一個是皮膚暴露於紫外線（UVB）下合成的，一個是從食物中獲取。
晒太陽是主要來源，但產量受暴露在陽光下的時間、一天中的時間、季節、服裝、防晒霜的使用、年齡等多重因素影響，而且日晒造成的色素沉積、晒傷等健康問題也不容忽視。至於食物來源的維生素 D 那就比較少啦，主要有魚類、強化乳製品、穀物、蛋黃等。
考慮到兩種「補充」維生素 D 的方式比較低效和不可控，我們一般推薦使用維生素 D 補充劑。
對於 1 歲以下的嬰幼兒，推薦每天 400IU；1-18 歲兒童和 70 歲及以下成人，推薦每天 600IU；71 歲及以上成人，每天 800IU；妊娠期及哺乳期女性，推薦每天 600IU，其他高危人群，可能還需要更高的攝入量[4]。
經常有人問維生素 D 可以吃多久，其實，活到老可以補到老。但並不是補得越多越好，補多了怎麼辦？可以看這篇👇。
維生素D吃多了怎麼辦？
關於補維生素 AD 還是維生素 D 的問題，可以看看這兩篇。到底該給孩子補充維生素 AD 還是維生素 D？簡答：關於維生素 AD 爭論的問題
四隔離期間趴陽臺晒太陽可以嗎？要不要測一下維生素 D 水平？
疫情期間，可能有家長買不到維生素 D，可不可以通過晒太陽補充呢？
不建議這麼做，雖然晒太陽確實可以合成身體所需要的維生素 D，但畢竟還是存在增加晒傷、皮膚老化、皮膚癌的的風險，所以大家還是通過補充劑補充維生素 D 吧，出門注意防晒。當然，平時偶爾被晒到也沒什麼問題。
那要不要給孩子和自己測一測看看缺不缺維生素 D 呢？
這就需要看情況。目前認為兒童維生素缺乏的正常下限是 20ng/ml，成人的正常下限是 30ng/ml，對於規律補充維生素 D 的孩子、攝入強化維生素 D 食物的孩子、有一定日照保證的人群，一般不需要去檢測 25-OH- 維生素 D 水平。
但如果存在維生素 D 攝入不足、臨床懷疑佝僂病、或反覆出現輕微外傷骨折等問題的人群，則有必要進行維生素 D 缺乏的篩查。
都說維生素D活到老補到老，那成人沒補會怎麼樣？要去查血嗎？
總體來說，在新冠病毒大流行期間，維生素 D 越來越成為一個公共衛生問題，居家隔離的人群存在缺乏風險，全副包裝的一線工作人員更是容易缺乏[5-7]。
我們要應對疫情，也要應對因疫情帶來的衍生問題，提前儲備維生素 D 這樣的剛需物資有很現實的健康意義，大家多保重~
– 參考文獻 –
Liyanage, G. & Silva, Y. de. Vitamin D Deficiency Rickets and COVID-19 Pandemic. Case Reports Pediatrics 2021, 5512668 (2021).
Uptodate：兒童佝僂病概述
Uptodate：維生素 D 與骨骼外健康
Uptodate：維生素 D 概述
Rubin, R. Sorting Out Whether Vitamin D Deficiency Raises COVID-19 Risk. Jama 325, 329–330 (2021).
Santos, R. N. dos, Maeda, S. S., Jardim, J. R.& Lazaretti-Castro, M. Reasons to avoid vitamin D deficiency during COVID-19 pandemic. Archives Endocrinol Metabolism 64, 498–506 (2020).
Funaki, T., Sanpei, M., Morisaki, N., Mizoue, T.& Yamaguchi, K. Serious vitamin D deficiency in healthcare workers during the COVID-19 pandemic. Bmj Nutrition Prev Heal e000364 (2022)doi:10.1136/bmjnph-2021-000364.