導讀
之前我們講胃食管反流時，常常描述孩子是個快樂的嘔吐者，這些小朋友是沒有問題的，等吐著吐著，長大了，胃食管等發育成熟了，就沒啥事了。
但是，還有另一種，醫學上稱為飢餓的嘔吐者，這種小朋友就不能等了，出現了就得去檢查和治療。
那這種是什麼樣的呢？今天咱們說說。
簡單粗暴版
如果孩子在生後 3-8 周左右，出現吃奶後，就噴射樣的嘔吐，非膽汁狀，然後吐完就哭著想再吃奶，反覆出現，需要考慮嬰兒肥厚性幽門狹窄問題，儘早就醫。
如果孩子就是溢奶，吐奶前後都挺高興的，那基本就是胃食管反流了，不需要就醫，隨著長大能自行恢復，但如果出現體重不增，孩子吐奶前後面部不舒服（像大人反酸、燒心的表現 – 就像吃了個酸橘子似的），需要就醫。
如果孩子不是典型的噴射樣吐奶，但是反覆出現吐奶，有體重增長緩慢問題，也建議就醫明確原因，也可能是幽門狹窄。
明確幽門狹窄問題，手術治療，效果非常好。
目 錄
- 飢餓的嘔吐者
- 非典型的也可能是嬰兒肥厚性幽門狹窄
- 和快樂的嘔吐者怎麼鑑別？
- 怎麼診斷這個疾病呢？
- 怎麼治療呢？
- 怎麼預防該疾病呢？
飢餓的嘔吐者
啥叫飢餓的嘔吐者，就是先嘔吐，然後吐完就餓，就想吃，挺形象的吧，這種一般屬於嬰兒肥厚性幽門狹窄（infantile hypertrophic pyloric stenosis, IHPS）。
圖片來源見水印
從上圖能看到胃下端連接十二指腸的部位，也就是幽門處，肌肉肥厚、狹窄，這個問題導致孩子進食後，食物不能下降進入腸道，只能吐出來。
哦，先不要害怕，有些食慾旺盛的小寶寶就是吐完接著吃，但不都是幽門狹窄啊，典型的幽門肥厚性狹窄是在餐後，立即出現的劇烈的噴射性嘔吐，嘔吐物裡面沒有膽汁，就是沒有綠了吧唧的顏色。
那為啥會有這個表現呢？就是食物向下走，想進入腸道，但是下面不通，上面還一直向下進食物，那咋辦，只能向上噴出了。
這種噴出的食物，那是食物一到量就開始向外噴，大多是吃完就吐，多在飯後 10 分鐘內就吐。
另外，因為膽汁是經過膽總管進入十二指腸的，而幽門位置高於十二指腸，所以嘔吐物是不含膽汁的，多是剛吃進去的食物（就是奶啦），有時會聞著挺酸的，因為有胃酸。
並且，典型的孩子，通常有消瘦、脫水錶現，同時有代謝性鹼中毒問題，因為雖然孩子餓，進食意願很強，但吃了就吐出來，沒攝入多少。另外，因為總是吐出去胃酸，會導致體內的鹼多，有鹼中毒問題。
同時，查體時，能在幽門位置（右上腹部的腹直肌外側緣）摸到硬的，類似「橄欖狀」的包塊[1]。
為啥會有這種包塊呢？因為幽門肌肉肥厚以環形肌為主，肥厚的肌肉向上（胃部）和向下（十二指腸）擴展，中間寬，兩端窄，質地會像軟骨一樣[2]，所以摸著像橄欖或者紡錘一樣。
如果能摸到上面的這個表現，那基本就能診斷是這個疾病了，一般會在剛吐完後觸診，這個時候，包塊基本不會被擴張的胃竇掩蓋，摸得更清楚[1]。
另外，這些小嬰兒，在嘔吐前，患兒上腹可見自左向右推進的蠕動波，就是胃的形狀，是從左向右的，如下面視訊所示。
視訊來自 NEJM
然後，能看到孩子腹部的大包：
圖片來自參考文獻[3,4]
最後，就是這個問題，不是生下來就出現的，剛出生的前幾周可能沒有任何症狀，孩子吃奶、二便都是正常的，隨著長大，隨著幽門肥厚的越來越厲害，在生後的 3-8 周出現嘔吐表現，很少在生後 3 月齡後再出現[1]。
哈哈，看完這些，是不是就放心了，覺得自己娃就吐幾口，肯定不是幽門狹窄了？嗯，還真不能，因為隨著醫學發展，大家帶孩子看診越來越及時，這麼典型的不多見了。
繼續看下一條。
非典型的也可能是嬰兒肥厚性幽門狹窄
真的到體重下降、脫水這麼嚴重的程度，那是長時間攝入不足才會導致的，而現在，孩子一吐就會帶孩子就醫，所以，很早就會診斷這問題，很少見到上面典型的症狀了。
在早期就診斷的孩子的症狀裡，孩子們營養通常很好，會出現嘔吐症狀，但基本沒有鹼中毒問題。另外，現在醫生們摸到幽門「橄欖狀」包塊的幾率更低，從之前的 87% 下降到 49% 了。
這是因為，孩子們營養很好，皮膚、脂肪都很好，不好摸，另外就是一有嘔吐，就可能進行超聲檢查，都不摸了，然後就是不知道有這個體徵，有時摸到類似的包塊也以為是正常表現。
我們說餐後的噴射性嘔吐是典型的表現，但是有些孩子，因為有唇顎裂或者甲狀腺功能減低時，因為密封性不好，沒法形成噴射所需要的壓力，或者就是沒有力量，就沒法出現這種嘔吐。
還有就是早產兒，也因為力量不足，嘔吐也不是噴射樣的，吐後的食慾也不強，感覺和這個問題不搭邊，但也不能排除哦。另外，早產兒出現這個問題的時間比足月兒晚，是不是和肌肉肥厚需要時間，而早產兒長得慢有關呢？
所以，綜上，對於孩子出現反覆的嘔吐，感覺不對的或者 hold 不住的，或者影響孩子生長的，或者合併一些其他症狀的，進行檢查是不錯的，超聲檢查也沒啥不好的影響。
和快樂的嘔吐者怎麼鑑別？
這個快樂的嘔吐者之前說過幾次，就是胃食管反流小嬰兒的表現，小寶寶只是吐啊吐，但是經常是溢一口奶出來，有時也會噴出了幾口，但這種孩子都沒啥不舒服的表現，體重增長良好、餵養良好，對於這種，和上面講的還是有典型的區別的。
這些小寶寶的吐奶症狀，可能會持續到孩子 1 歲或以上，隨著越來越成熟，吐奶問題逐漸減少，自己就好了。
但是得注意一點，胃食管反流的孩子，在生後 3-4 月齡時，其吐奶的頻率可能會增多，可能和孩子運動能力增強，總是想起來，腹肌用力，腹腔內壓力高有關。
對於這些吐奶次數增多的小朋友，不要覺得是有啥問題，或者媽媽喂得不好，都是正常表現。
但如果孩子出現吐奶時有不舒服表情，或者出現像是抽搐的表現（Sandifer 綜合徵，看下面連結的 2 篇文章），或者體重不增，或者拒奶等等問題，這就是胃食管反流病了，需要就醫哦。
以為寶寶癲癇了，沒想到他們只是在吐奶？
孩子進食後斜頸、彎背、身體僵硬，如「公雞打鳴」，這是怎麼了？
四怎麼診斷這個疾病呢？
如果在 3 月齡內，有典型的餐後就噴射性嘔吐表現，非膽汁性，吐完就想吃，同時醫生能摸到幽門處（右上腹部的腹直肌外側緣）摸到硬的，類似「橄欖狀」的包塊，那就能診斷了，但目前多還會通過超聲確診下。
通過超聲，測量幽門肌肉的厚度，長度和幽門直徑，以此診斷是否是該疾病，這個就是超聲醫生的內容了，超過正常範圍會在報告中提到該問題。
超聲檢查的技術要求還是挺高的，有些地方可能會對於這些嬰兒會進行 x 線檢查，會發現胃部擴張，有氣液平，有蠕動波，結合在一起形成幽門狹窄的「毛毛蟲徵」。
上圖來自參考文獻[1]
圖片 A 裡面的長箭頭是蠕動波，圖 B 裡面的短箭頭是氣液平，星號是胃擴張，整體上看是毛毛蟲徵。
圖片 C 和 D 是超聲檢查表現，短箭頭提示幽門肌肉增厚，圖片 C 的長箭頭是蠕動波，D 裡面的箭頭提示幽門肌肉增厚和長度變長。
五怎麼治療呢？
明確後，就手術治療吧，幽門環肌切開術安全有效，術後幾個小時就能進食，首選手術治療。
圖片來自參考文獻[5]
目前還有通過腹腔鏡進行該手術的微創方式，也可以選擇，術後嘔吐發生率更低。
保守治療時，需要持續鼻十二指腸餵養，同時使用用抗膽鹼能藥，一般需要持續數月，直至幽門狹窄梗阻情況隨著嬰兒體重增加而好轉，目前該治療的資料較少，只對不能手術的孩子進行該治療。
六怎麼預防該疾病呢？
目前病因不明，可能的病因和媽媽妊娠期抽菸（風險增至 1.5-2 倍），生後使用奶瓶餵養（風險是親喂的 2.3 倍左右），遺傳因素，生後前 2 周使用阿奇黴素或者紅黴素（是不用的 8-13 倍，之後使用風險也會增加 2-6 周是 3-4 倍）有關。
所以，排除我們不能做的，咱們能做的是：
孕期媽媽不要抽菸（爸爸也不要抽，總之不好），生後能親喂的就親喂，生後如果真的需要使用抗生素，選擇適合的抗生素，好在新生兒期用阿奇黴素和紅黴素的機會也不多。但話說回來，該用時還是得用啊。
另外，也不用太擔心，這個疾病的發病率是國外是 2-3.5/1000,國內是 0.3-1/1000（也可能和統計不全有關），也不是這麼容易就患的。
在男女比例上，男孩遠大於女孩，比例在 4-6:1，早產兒稍高於足月兒，所以，哈哈，生個女孩吧（誰不喜歡女孩呢？嗯，和男孩呢）。
最後，說說醫生心裡的話，對於這種，能診斷，能治療，效果很好的疾病，我們真的不咋看重和擔心，比起其他那些終生有症狀，後遺症大的，不能自理的疾病，這個真沒什麼。
– 參考文獻 –
- Anthony P Olivé.嬰兒肥厚性幽門狹窄.uptodate.2022.
- 先天性肥厚性幽門狹窄.諸福棠實用兒科學.第 8 版.
- Willard W. Sharp.Infant With Projectile Vomiting.IMAGES IN EMERGENCY MEDICINE| VOLUME 63, ISSUE 3, P308, MARCH 01, 2014
- Saula PW, Hadley GP. Hypertrophic pyloric stenosis in the third world. Trop Doct. 2011 Oct;41(4):204-10. doi: 10.1258/td.2011.110145. Epub 2011 Sep 13. PMID: 21914675.
- Kawadu S. Jawade.Congenital Hypertrophic Pyloric Stenosis At A Tertiary Care Hospital: A Surgical Experience With 30 Infants.journal of medical science and clinical research.2017.5
