懷疑肺炎,什麼時候需要查胸片?這次支原體感染,查了2次胸部CT了,怎麼辦?

導讀

這波支原體感染,發熱咳嗽幾天的孩子們,應該查了不少影像學檢查,比如胸片和肺 CT,那什麼情況需要查胸片和 CT 呢?查的多了有影響嗎?

今天咱們說說。

簡單粗暴版

兒童社區獲得性肺炎,症狀不重的,因為胸片靈敏度低,不能區分病原,不能指導臨床治療,還有輻射,所以,不建議對這些孩子進行胸片檢查,而是通過病史、症狀體徵這些診斷肺炎。

CT 在診斷肺炎上,沒有顯示出更好的特點,但如果胸片診斷不明,比如考慮腫瘤、積液等,需要進行 CT 確診,胸部超聲值得推廣。

進行了 2 次 CT,會導致輻射增加,有增加腫瘤的風險,但整體風險沒有明顯升高,繼續安心照顧孩子吧,別自責,另外,基於沒有所謂的安全輻射劑量,一次病程儘量只行一次 CT 檢查。

目 錄

  1. 考慮肺炎時,要查胸片嗎?

  2. 什麼時候要查胸片呢?

  3. 肺炎好了,需要複查胸片嗎?

  4. 肺炎時要做 CT 呢?

  5. 查了 2 次胸片甚至 CT 了,怎麼辦?

一考慮肺炎時,要查胸片嗎?

如果臨床上考慮是肺炎了,不是重症的,打算放孩子回家吃藥治療這種,不需要進行胸片檢查,只有不明確肺部情況想明確時,或者孩子症狀重,需要排除併發症時,才需要進行檢查。

什麼意思呢?簡單拆分一下:

如果你能聽到肺裡有溼羅音了,明確孩子呼吸快,或者有輕微的呼吸費力,孩子有發熱咳嗽這些症狀,那從臨床上就能診斷是肺炎了,孩子症狀不重,不需要住院治療,能回家吃藥,那這種就回家治療就行,沒必要通過查個片子[1,2,3],再明確肺裡面感染到什麼程度了,因為這種不會很重,也基本不會有併發症。

那我還想明確下病原,能通過胸片分下下是什麼病原感染嗎?也不行,之前確實認為細菌導致的是肺實質病變,出現大葉性實變或者肺小葉周圍炎症,表現為斑片影這些,而病毒和支原體導致的是一些間質炎症。

但目前認為細菌、病毒、支原體感染導致的肺炎,請胸片沒有本質上的區別,細菌導致的可能是非常輕微的胸片,病毒導致的可能非常嚴重,所以,也不要因為這個目的而進行胸片檢查[1]

查了胸片後,也不能指導這些孩子的治療,加上胸片還有輻射,所以,對於社區獲得性肺炎,不需要住院治療的,不用進行胸片檢查。

以上這些建議等級還比較高,是英國胸科協會,美國傳染病、兒科傳染病學會的指南推薦,美國兒科學會表示同意並且執行,然後在執行後的 10 年後,進行回顧分析,發現急診科進行的胸片檢查是下降的[4]

社區獲得性肺炎患者的胸片使用率從 86.6% 下降至 80.4% ( P < .001),發燒或呼吸道疾病兒童的 胸片使用率從 30.4% 下降至 18.6% ( P < .001),社區獲得性肺炎診斷率也從 7.8% 下降至 5.9% ( P < .001)。同樣,僅靠病史、症狀查體這些診斷肺炎,也沒有讓肺炎複診率、住院率增加。

所以,對於這些孩子,不查胸片,也是讓人放心的。

如果查了胸片,那怎麼看呢?看文章學習吧:肺炎時,胸片怎麼看呢?

二什麼時候要查胸片呢?

當其能幫著進行疾病診斷;症狀嚴重、治療不佳,需要明確是否有併發症這些情況需要進行胸片檢查。

按照英國胸科學會的指南,如果懷疑或者明確低氧血癥(血氧小於 90%),有明顯呼吸窘迫(嚴重呼吸急促、費力,呻吟、鼻翼扇動、呼吸暫停、三凹徵),這些應該進行胸片檢查,明確是否有肺炎併發症,比如胸腔積液、壞死性肺炎、氣胸這些問題,推薦等級是強烈推薦,證據等級中等。

P.S.嚴重呼吸急促這裡面是嬰兒呼吸頻率大於 70 次/分,大孩子大於 50 次/分。

這些孩子推薦住院治療,所以,只要是住院的孩子,都建議胸片檢查,明確肺部炎症情況、識別併發症,而併發症需要抗生素之外的處理,這提示胸片能指導治療了。

另外,對於治療 48-72 幾小時,症狀無改善甚至加重的患兒(比如持續發熱,呼吸費力等無好轉這些),提示治療失敗,需要進行胸片檢查或者胸片複查,這個推薦屬於強烈推薦,證據等級中等。

好了,以上是進行胸片檢查的指徵。

三肺炎好了,需要複查胸片嗎?

不需要,這個也是強烈推薦的,通過治療,肺炎症狀緩解,那就完成治療療程就行了,好了之後,不需要進行胸片檢查明確肺部炎症恢復情況

其實臨床中,類似不需要複查的疾病還挺多,比如尿路感染後,也不需要複查尿常規和培養;腹瀉好了,也不用複查便常規和培養。

但是對於肺炎,如果是反覆同一肺葉出現肺炎,或者初次胸片檢查時肺葉不張考慮有解剖結構異常、腫塊、異物的,需要在 4-6 周內複查胸片

還有一個是,疾病開始時進行胸片檢查提示球形肺炎的,之前會建議複查胸片看其吸收情況,但目前認為,治療效果良好,病情好轉後,也不需要複查胸片。

四肺炎時要做 CT 呢?

前幾天剛寫了怎麼看肺炎時 CT 的表現,那隻要是肺炎,就要做 CT 嗎?

哈哈,這麼肯定的話,一般都是錯的。是的,肺炎時,不首選 CT 檢查,更不是必須要進行 CT 檢查。

目前關於 CT 什麼時候使用沒有共識,即使是重症肺炎,併發症多的肺炎,也沒有證據說明 CT 比胸部超聲能提供更多的臨床有用資訊,也不能預測結果和改變治療[5]

但這裡的胸部超聲診斷不是所有機構都能進行的(雖然建議都進行),所以目前給的建議是,當胸片結果不能明確診斷時,比如懷疑腫瘤[5],比如考慮胸腔積液[3],要進行胸部 CT 檢查;另外,經過適當的臨床治療,但症狀沒有改善時,可以進行胸部 CT 檢查

圖片來自參考文獻

圖片來自參考文獻[5]

上圖中,分別是肺膿腫(A)和壞死性肺炎,有空洞形成。

那哪些情況考慮有胸腔積液了呢?如果孩子長時間愛你發熱,有胸痛、腹痛表現,要考慮這個問題,查體時,肺部叩診音是濁音,聽診呼吸音減弱等都要考慮這個問題。

關於肺炎時,CT怎麼看,去看文章:肺炎支原體肺炎時,CT怎麼看?

五查了 2 次胸片甚至 CT 了,怎麼辦?

這裡大家可能很害怕進行胸片或者 CT 後,孩子受到的輻射量,已經是否增加各種癌症的幾率。

無論是 X 線還是胸部 CT,那肯定會增加輻射量的,會導致腫瘤幾率增加,胸片輻射很少,但 CT 還是得注意下,能少做就少做。

那 CT 進行了 2 次,會大幅增加腫瘤的幾率嗎?增加的不會太多,之前關於這個內容,寫過文章,提供了一個計算器給大家使用,就是下面這個網址:

https://www.xrayrisk.com/calculator/calculator.php

大家把孩子進行的檢查和次數輸入後,能得到檢查能提高多少腫瘤的幾率,看完應該能放下心了,相查的就去查下吧。

先說下答案,如果使用的胸部標準 CT,以 5 歲孩子為例,進行了 2 次 CT 檢查後,其腫瘤風險增加 0.244030%,相當於 1/410,這將一輩子患腫瘤的風險,從 44.9% 升高到 45.14403%。

但咱們也知道,沒有所謂的輻射閾值,就是高於多少才有害,低於多少就沒有問題,一旦出現,就是 100% 有問題,所以,能不做就不做,一般一個病程中,做一個 CT 就行了,儘量不要 2 次。

然後這個文章連結是:做了 CT 後,孩子輻射到底有到少?增加的腫瘤風險有多少?

– 參考文獻 –

[1].Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A; British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011 Oct;66 Suppl 2:ii1-23. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200598

[2].William J Barson.Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis.uptodate.2022.

[3].Bradley JS.Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi: 10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31. PMID: 21880587; PMCID: PMC7107838.

[4].Alexandra T. Geanacopoulos.Trends in Chest Radiographs for Pneumonia in Emergency Departments.Pediatrics.(2020) 145 (3): e20192816.

[5].de Benedictis FM, Kerem E, Chang AB, Colin AA, Zar HJ, Bush A. Complicated pneumonia in children. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):786-798. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31550-6

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