咬手指、啃指甲，是孩子自己咬的，還是有嚴重問題？

導讀

吮咬手指、啃指甲是兒童常見的行為，有時兒童也會對指甲周圍的皮膚「咬牙切齒」，後者稱為食皮癖（Dermatophagia）。

兒童可能是在有意識或無意識的情況下進行這些行為，在有壓力、焦慮情緒時，兒童更容易吮咬手指、啃指甲。

然而，長期吮咬手指、指甲或甲周皮膚的行為可能導致皮膚的脫皮、出血、顏色改變和疼痛。有報道稱啃食的指甲還可能滯留於闌尾，繼發細菌感染後導致急性闌尾炎[1]。

吮咬手指、啃指甲後有些皮膚改變能夠被臨床醫生或家長一眼識破，然而有時啃咬手指後遺留的皮膚痕跡可能偽裝成其他皮膚病變，容易造成誤診或漏診。

這些皮膚痕跡可能成為識別兒童心理行為異常或不良習慣的皮膚窗口。以下我們先通過一則案例來了解一種可能與兒童吮咬手指有關的手指關節皮膚改變。

一13歲男孩的手指關節多髮結節

這是Pereira E等撰文報道的一例既往體健的13歲男孩[2]。2年來男孩的雙手掌指關節、近端指間關節和遠端指間關節的背側皮膚逐漸出現多發角化過度的紅色結節，邊界清晰，無壓痛，大小0.5-1.8 cm（如下圖所示）。

13歲男孩的雙手掌指關節、近端和遠端指間關節背側皮膚結節[2]

這些斑丘疹生長緩慢。除此之外，男孩無其他皮膚病變（包括手掌或足底部），無聽力障礙，無其他個人病史或家族史。

男孩最初被誤診為皮肌炎引起的Gottron丘疹（掌指關節或指間關節背側皮膚的紫紅色丘疹，是皮肌炎的一種特徵性皮疹）。然而醫生查體發現男孩的肌力檢查正常，平時能夠正常參加體育運動（包括足球）。

在兒童風溼病學家和皮膚科醫生的共同合作下，詳細問診時才獲悉男孩有經常啃咬手指關節的習慣，尤其是在焦慮時更易出現這種行為。

二男孩的手指關節怎麼了？

上述13歲男孩的手指關節背側皮膚出現的多髮結節，實際上是指間關節周圍皮膚的侷限性增厚，稱為指節墊（Knuckle Pads或Garrod Pads），多見於青少年和年輕人。

英文名中Knuckle（掌指關節突起的關節眼）可能容易誤解，儘管指節墊也見於掌指關節，大多數指節墊位於近端指間關節的背側皮膚，有時亦可見於遠端指間關節或足趾關節背側。

指節墊可發生於任何年齡，兒童的患病率少有文獻報道，可能與臨床醫生或家長對這種皮膚病變的認識和重視程度不足有關。

指節墊的臨床表現是緩慢增大、可活動的無痛性結節，可以單發，也可以多發，大小不一，直徑可能長達4 cm[3]。

值得注意的是，指節墊還有真假之分。

「真指節墊」的病理檢查中可見真皮結締組織增生[4]，其本質是一種良性的皮下纖維斑塊。「真指節墊」通常與外傷無關，可能是一種常染色體顯性遺傳病，因此常有家族史。

「假指節墊」是摳挖、撕剝等機械性刺激因素導致的胼胝（老繭），而本身無皮膚結締組織改變。其外觀與「真指節墊」非常相似。

14歲女孩摳挖右手拇指4年造成的「假指節墊」 [4]

由此可見，區分真假指節墊需要藉助於病理檢查，但病理檢查通常不影響治療（因為真指節墊也無需治療），因此臨床上除非無法診斷或需要與其他疾病鑑別，否則指節墊常無需活檢，有時將其統稱為指節墊樣損害。

三兒童指節墊有哪些常見原因？

普通人群中，反覆創傷、摩擦或受壓導致的指節墊（「假指節墊」）更為常見。例如成人指節墊可見於拳擊手或衝浪者，因此有人將其命名為「拳擊手結節」或「衝浪者結節」。

然而，任何職業或活動（紡織工人、水管工人等）導致掌指關節和指間關節的慢性摩擦，都可能導致指節墊。

兒童指節墊的病因常是特發性的，這意味著其病因未明。2011年新英格蘭醫學雜誌中也曾報道一例既往健康的10歲女孩，數月來女孩的雙側拇指指間關節背側出現界限清楚、可活動的指節墊，由於未發現任何與之相關的原因，醫生考慮為特發性指節墊[5]。

10歲女孩的雙側拇指指間關節指節墊[5]

如上述13歲男孩的案例，兒童指節墊常與習慣性啃咬、吮吸手指造成的局部創傷有關。兒童指節墊也可能與兒童其他常見的不良習慣有關，包括掰手指。

Peterson CM等曾報道一例出現近端和遠端指間關節背側多髮指節墊的14歲女孩[3]。這些指節墊最初侷限於女孩的左手手指，3年來緩慢增大並累及右手手指。其中最大的指節墊直徑為1.2 cm，女孩感覺這些病變影響了手指的美觀，並給自己帶來了一些壓力。

14歲女孩的近端和遠端指間關節多髮指節墊[3]

女孩及其陪同就診的母親否認有任何不同尋常的愛好、運動或創傷。然而，女孩在診所就診時，醫生發現她有掰手指的動作，經進一步問詢，女孩幾乎每天在學校都有掰手指的習慣。這一發現也讓女孩的母親驚訝不已。

掰手指（rheumatologyadvisor：https://www.rheumatologyadvisor.com/home/topics/osteoarthritis/is-knuckle-cracking-bad-can-it-lead-to-arthritis/）

指節墊可能有家族發病趨勢。在Hyman CH等報道的案例中，一名既往無任何個人病史、外傷史或綜合徵性家族史的19歲女性及其14歲的弟弟都有指節墊。姐姐和弟弟的指節墊都是5歲左右自發形成的，但未引起任何症狀[6]。

19歲女性的多發性指節墊，弟弟的皮膚表現與之相似[6]

值得一提的是，如果兒童除了有指節墊，還有耳聾、白甲等表現，這還可能是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，稱為Bart-Pumphrey綜合徵（亦稱為指節墊-白甲症-感音神經性耳聾）[7]。

Bart-Pumphrey綜合徵的11歲女孩：手指間關節、足趾間關節指節墊、白甲[7]

此外，指節墊也可能與神經性貪食症有關，尤其多見於青少年。

貪食症是一種難以自控的進食障礙，兒童常常反覆暴飲暴食，隨後通過誘導嘔吐、過度運動、濫用瀉藥等藥物等方式來作為補償行為，以此防止體重過度增加和體型改變。

此時指節墊的發生與兒童通過摳喉等方式誘導嘔吐的行為有關。

四指節墊還有哪些少見原因？需要與哪些皮膚病變區分？

在少見情況下，指節墊還可能與許多纖維增生性疾病（如Dupuytren攣縮、Ledderhose綜合徵和Peyronie病）有關[4]，但這些疾病很少發生於兒童。

指節墊需要與Gottron丘疹鑑別。上述13歲男孩最初就被誤診為Gottron丘疹，這是幼年皮肌炎引起的掌指關節伸側的紫紅色丘疹，但幼年皮肌炎還有肌無力和眼周、頸部等其他部位的特徵性皮疹。

10歲幼年皮肌炎男孩的Gottron丘疹（Garcia-Cruz A,et al. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):e17）

此外，指節墊也可能被誤診為許多外觀相似的皮膚腫物，包括幼年特發性關節炎（與成年類風溼關節炎相似的一種疾病）引起的類風溼結節、痛風石、皮膚纖維瘤、脂質沉積引起的皮膚黃色瘤、病毒疣等。

五兒童指節墊如何防治？

兒童指節墊通常是特發性的，由於病因未明，難以採取相應的預防措施。與習慣性啃咬、吮吸手指、掰手指等局部創傷有關的指節墊是可以防患於未然的，但兒童的這些不良習慣或行為可能不為人所知。

因此更為重要的意義在於，這種皮膚標誌可能有利於臨床醫生和家長進一步發現兒童的不良習慣，甚至貪食症等心理行為障礙。

識別這些情況後，避免這些機械性刺激、避免創傷和正規治療潛在的心理行為障礙，才是最重要的處理措施。

指節墊本身是一種良性皮膚病變，無症狀的兒童通常無需治療。然而當指節墊影響外觀或引起症狀時，可考慮鐳射、使用水楊酸或尿素等角質溶解劑治療。

在罕見的情況下，指節墊導致關節活動受限且保守治療無效時，可能需要考慮外科手術切除。

綜上所述，指節墊是一種常見於指間關節背側皮膚的侷限性增厚，特發性病因是兒童指節墊的最常見原因，容易造成誤診或漏診。

這種手指關節改變可能是發現孩子「偷偷」吮咬手指或貪食症等心理行為異常的痕跡。

– 參考文獻 –

[1] Pagacz M, Bao P, Moreno JCA, Howard L. Nail Biting as a Cause of Appendicitis. Case Rep Surg. 2020 Apr 1;2020:3930905. doi: 10.1155/2020/3930905. PMID: 32309003; PMCID: PMC7152951.

[2] Pereira, E. , Estanqueiro, P. , Tellechea, O. , & Salgado, M. . (2013). Knuckle pads versus gottron’s papules: making a differential diagnosis. Journal of Medical Cases.

[3] Peterson CM, Barnes CJ, Davis LS. Knuckle pads: does knuckle cracking play an etiologic role? Pediatr Dermatol. 2000 Nov-Dec;17(6):450-2. doi: 10.1046/j.1525-1470.2000.01819.x. PMID: 11123776.

[4] 吳軍, 何威, 唐召奎,等. 假指節墊1例[J]. 中國皮膚性病學雜誌, 2007, 21(012):758-759.

[5] Nenoff P, Woitek G. Images in clinical medicine. Knuckle pads. N Engl J Med. 2011 Jun 23;364(25):2451. doi: 10.1056/NEJMicm1008915. PMID: 21696311.

[6] Hyman CH, Cohen PR. Report of a family with idiopathic knuckle pads and review of idiopathic and disease-associated knuckle pads. Dermatol Online J. 2013 May 15;19(5):18177. PMID: 24011277.

[7] Bart RS, Pumphrey RE. Knuckle pads, leukonychia and deafness. A dominantly inherited syndrome. N Engl J Med. 1967 Jan 26;276(4):202-7. doi: 10.1056/NEJM196701262760403. PMID: 6015974.