為了緩解寶寶出牙煩躁用了口腔噴劑,小孩差點死亡

導讀

今天給大家分享一個病例,主要是提個醒,千萬不要因為寶寶出牙時煩躁使用這類口腔噴劑或者凝膠,在口腔潰瘍、咽喉疼痛時,也不要用。

目 錄

  1. 給孩子使用苯佐卡因緩解出牙不適,出現嚴重呼吸窘迫
  2. 為什麼小小藥物,導致這麼嚴重的後果呢?
  3. 為什麼小嬰兒容易出現這個問題呢?
  4. 哪些外源物質可能導致該問題呢?
  5. 孩子出牙煩躁、咽喉疼痛時,不要使用局部麻醉藥和漱口水,怎麼辦?
  6. 之前用過這些局麻藥,危險嗎?
  7. 什麼時候考慮該疾病?
  8. 怎麼治療該疾病?

給孩子使用苯佐卡因緩解出牙不適,出現嚴重呼吸窘迫

這是《Pediatrics in Review》的裡一個病例。一位1月齡左右的男孩,就診時呼吸急促,70次/分鐘,血氧飽和度為85%,皮膚灰白、發藍,有明顯脫水錶現,非常危險。

上面為示意圖,非病例孩子表現

上面為示意圖,非病例孩子表現

孩子血氣提示非常嚴重酸中毒,pH為6.98(正常值為 7.35~7.45,搶救不及時容易死亡),碳酸氫根僅有4.1 mmol / L(正常22-27mmol/L)。

立即給與吸氧(100%氧氣),鹽水擴容處理,孩子呼吸情況沒有好轉,血氧飽和度沒有提升。

給孩子抽血時發現血液是巧克力色的,提示高鐵血紅蛋白,諮詢家長得知,2天前孩子有出牙不適煩躁,給孩子口腔使用過苯佐卡因(這是一種局部麻醉劑,具體凝膠噴劑不詳)。

圖片來自參考文獻[2]

圖片來自參考文獻[2]

上圖能看到左側的圖片血液是咖啡色的,右側正常血液是鮮紅色的。

立即檢查發現孩子血液高鐵血紅蛋白量大於30%,診斷為高鐵血紅蛋白血癥(methemoglobinemia)。給與輸血,亞甲藍和抗壞血酸治療,幾個小時內,呼吸功能得到改善,高鐵血紅蛋白水平恢復正常。

為什麼小小藥物,導致這麼嚴重的後果呢?

因為該藥物導致了高鐵血紅蛋白血癥,從而導致缺氧,出現上述呼吸窘迫症狀。

苯佐卡因之類的局麻藥物(咱們熟悉的還有利多卡因),「能將紅細胞血紅素裡面的亞鐵(Fe++)氧化成高鐵(Fe+++)」。

這種高鐵血紅素無法與氧可逆性結合,就是不能結合攜帶的氧,同時剩餘的沒有被氧化的亞鐵血紅素的氧親和力增加,就是把氧氣抱得死死的,不釋放給需要氧氣的器官組織

那以上兩個因素加起來,就是既不攜帶運輸氧氣,也不釋放氧氣給組織,就會導致器官、組織缺氧,那後果是嚴重的[3]。

可能說這些局麻藥導致該病大家不熟悉,如果說亞硝酸鹽中毒,大家可能就知道了,這二者導致的疾病都是高鐵血紅蛋白血癥。

P.S.關於使用苯佐卡因或者利多卡因等藥物,是否導致該疾病,現在還沒有完全證實,只是這些藥物不能直接導致該問題,有可能是在機體自身易感的情況下發病,或者是藥物裡面含有的其它物質導致的該疾病

為什麼小嬰兒容易出現這個問題呢?

相比於成人,小嬰兒因為其生理特徵,容易出現這個問題,具體從理論講起。

正常情況下,體記憶體在高鐵血紅蛋白的生成和還原的平衡,保持其數量在總血紅蛋白的1%以下。

血紅蛋白自動氧化為高鐵血紅蛋白後,通過細胞色素b5還原酶(b5R)、還原型煙醯胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)反應還原成正常血紅蛋白。

如果先天性的細胞色素b5還原酶缺乏,那會出現先天性的高鐵血紅蛋白血癥,但是這類情況比較少,咱們不講了。講下獲得性高鐵血紅蛋白血癥,也就是外源物質導致高鐵血紅蛋白形成增加引起的疾病。

對於小嬰兒而言,因為他們的細胞色素b5還原酶活性水平僅為成人的50%-60%,所以他們在受到外源物質時,容易出現該病。

這裡不是說成人沒問題,如果大量接觸到這些外源物質,一樣代償不了,也會出現問題。

哪些外源物質可能導致該問題呢?

導致該病的物質還挺多,有些是過量使用的藥物,有些是治療量時,如果使用者易感,也會出現這個問題。

藥物裡面有局麻藥(苯佐卡因,利多卡因和丙胺卡因),硝酸甘油、甲氧路普安等,化學物質裡面,一些染料、清漆、防凍液、工業用鹽、樟腦球、農藥等等都可以引起該病。

但咱們能平時接觸到的也就是上面講的局麻藥物,清潔劑(過氧化氫),含有亞硝酸鹽的食物(醃菜、醃肉)

有些孩子可能會接觸到一些農藥(百草枯)、染料裡面含有亞硝酸鹽,還有些是誤將亞硝酸鹽當做食鹽食用

以上導致這些問題的物質,大家儘量避免孩子接觸哦,如果發現孩子先接觸這些物質,之後出現了缺氧表現,需要考慮這個問題。

孩子出牙煩躁、咽喉疼痛時,不要使用局部麻醉藥和漱口水,怎麼辦?

在國外,孩子出牙煩躁時,有些緩解商品(凝膠)裡面是含有局部麻醉藥物(比如含有苯佐卡因的),但是在2018年,FDA已經禁止該類商品了[4],國內家長一般不會用到。

但是在孩子出現皰疹性咽峽炎、手足口病、口腔潰瘍等導致疼痛時,可能會用到局部麻醉凝膠用來減緩疼痛。

幾年前還是讓使用這些減緩孩子疼痛症狀的,但是現在研究發現苯佐卡因和兒童高鐵血紅蛋白血癥的關係密切,至少在2歲內的孩子是不讓使用的[5]。

利多卡因導致該問題的可能性低些,但是也可能導致神經系統輔助用,並且還可能沒有效果,所以也不推薦常規使用

怎麼緩解這些問題,大家可以看文章:孩子咽喉疼痛,忍著行嗎?應該怎麼辦?局部麻醉藥能用嗎?能用止疼藥嘛?

並且在兒童麻醉中,苯佐卡因也不讓使用了,鑑於利多卡因和高鐵性血紅蛋白血癥的關係稍低,麻醉時可以使用該藥[6]。

那孩子出牙不適怎麼緩解?簡單啊,還幫孩子按摩牙齦,讓孩子要牙咬膠就行了,至於是否冷凍牙咬膠,根據孩子喜好吧,有時冷凍後會變得很硬,反而不舒服。

之前用過這些局麻藥,危險嗎?

肯定有家長會問這些問題,不用怕,過去就過去了,沒啥危險。

另外,也不是用了就出問題的,研究發現,苯佐卡因導致的高鐵血紅蛋白血癥發病率為0.07%,比例也不高。

放心吧。

什麼時候考慮該疾病?

如果發現孩子突然出現呼吸急促、皮膚髮紺、蒼白,頭暈頭痛這些缺氧表現;沒有發熱、聽診肺部正常,沒有感染等表現,吸氧後孩子呼吸症狀沒有好轉,但氧分壓正常,要高度考慮這個問題。

一般在高鐵血紅蛋白佔總血紅蛋白的10%以上時,可能有以上症狀,超過30%以上非常危險。

如果抽血時,發現孩子的血液呈現棕色、褐色,更提示該問題。

圖片來自參考文獻[3]

考慮該問題後,立即進行高鐵血紅蛋白測定,進行診斷和治療。

怎麼治療該疾病?

對於輕度的高鐵血紅白升高、沒有什麼症狀的,可以停止外源物質接觸,觀察即可,但是這種情況比較少見,多是有症狀才會就診。

如果有症狀,或者高鐵血紅蛋白超過20%,需要治療,首選靜脈亞甲藍治療,常規劑量是1-2mg/kg,給藥5分鐘。

治療後,如果高鐵血紅蛋白水平仍高,1小時重複給藥。但是要注意哦,總量要控制在7mg/kg,因為大劑量的亞甲藍會導致高鐵血紅蛋白血癥(沒寫錯,小劑量治療,大劑量反而導致該疾病),會導致胸痛、呼吸困難、溶血。

為啥該藥有效呢?因為亞甲藍相當於電子受體,激活葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)產生的還原型煙醯胺腺嘌呤二核苷酸磷酸( NADPH)途徑還原高鐵血紅蛋白。

大家看到這裡,可以又有疑問了,如果孩子是蠶豆病怎麼辦,G6PD有缺陷就無法通過上個途徑起作用了。

對於這些孩子,使用亞甲藍無效,還可能導致溶血,這時不能使用,需要改用維生素C口服。

哈哈,希望大家看完,就用的上預防,後面治療都用不上哦。

P.S.最後給大家說說, 病例中的這個孩子除了該疾病外,還有食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合徵(FPIES),大家感興趣的去看原文吧。

– 參考文獻 –

[1].Brandon Palmer and Anika Nelson.Respiratory Distress and Vomiting in a 1-month-old Boy.Pediatrics in Review March 2021, 42 (3) 158-160; DOI: https://doi.org/10.1542/pir.2020-0017

[2].Raiker R, Lippert WC, Chadha R. Methemoglobinemia in an HIV patient. Cleve Clin J Med. 2018 Mar;85(3):186-187. doi: 10.3949/ccjm.85a.17004. PMID: 29522394.

[3].Josef T Prchal.Methemoglobinemia.uptodate.2020.

[4].FDA takes action against the use of OTC benzocaine teething products due to serious safety risk, lack of benefit.https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-takes-action-against-use-otc-benzocaine-teething-products-due-serious-safety-risk-lack-benefit

[5].Martha Ann Keels.Herpetic gingivostomatitis in young children.uptodate.2019.

[6].Deborah C Hsu.Clinical use of topical anesthetics in children.uptodate.2020.

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