作者介紹：許良，醫學碩士，主治醫師，助教。廣東省口腔醫學會兒童口腔醫學專業委員會委員、廣東省口腔醫學會預防口腔醫學專業委員會委員。
主要從事兒童口腔醫學專業的醫、教、研工作，具有紮實的專業知識及豐富的臨床經驗。擅長兒童口腔保健、兒童齲病管理、牙外傷等兒童口腔常見病多發病的預防和綜合序列治療；對乳牙前後牙殘冠保存修復、兒童早期矯治、配合欠佳的低齡兒童行為管理方面有較深入的研究與獨到見解。
導讀
「唉呀，孩子牙肉這兒有個包！」——這類語句是不是似乎蠻常見？
「上火啦！」「熱氣啦！還不趕緊去街口買杯涼茶！」「還好家裡有消炎藥~」——這類「自救」或「互救」的說法做法是不是更不少見？
牙齦長「包」了，真的就只是非「火」即「熱」麼？今天我們就來開「包」揭密吧。
（左圖：根尖周膿腫，需積極處理；右圖：萌出性囊腫，無需特殊處理，可自行恢復）
牙齦，是口腔內黏膜的一部分，被覆於牙槽嵴之上。除非是無牙合，一般可理解為包繞在牙齒周圍的骨頭上面的「牙肉」組織，向外與頰部黏膜過渡，向內與舌腹黏膜、顎部黏膜過渡。
因此，只要是牙齦下方的組織存在體積變大的「內容物」、又或者牙齦本身出現了體積的改變，就可能表現為「牙齦長包」。
下面，就平日接診孩子中常見的「長包」病種，我們一起捋一捋。
目 錄
根尖周炎
牙齦疾病
多生牙
智齒冠周炎
頜骨囊腫
較為「天然」的一類
一根尖周炎
這幾乎是在臨床上最常見「長包」的真相。導致根尖周炎的發生通常有以下幾個方面：
齲病
下圖中為一名 5 歲的小女孩，口內檢查可見有 3 處「包」（藍色箭頭所示）；全景片檢查可見 2 顆乳上前牙與 1 顆下頜乳磨牙的牙根周圍都出現了低密度影像（紅色箭頭所示），「乳牙根尖周炎」的診斷可以實錘了。
齲病致根尖周炎
大家可能想問了，看著不是好端端的小白牙麼，怎麼就發炎了？以下是一幅自畫的示意圖，幫助大家理解從「量變」到「質變」的過程：
齲病（俗稱「爛牙」、「蟲牙」）的「引狼入室」，讓來自冠方的細菌得以入侵牙髓腔內形成感染；由於血運較差，牙髓在遭遇感染後的自我癒合能力非常有限，牙髓病（俗稱「牙神經發炎」）隨即發生，小患者可能表現為進食痛、夜間痛、自發痛等不適。
當感染繼續沿著根管向深部擴散，突出根尖孔後造成根尖周病（常見的有「牙齦長包」了）。這時，由於炎症物質所產生的壓力並不侷限於根管內了，患者的疼痛腫脹的症狀反而可能自覺緩解了；雖然事實上這並不意味著病情的好轉。
當膿腫得不到及時的引流，還可能擴散至鄰近的組織，造成間隙感染或頜骨囊腫等。
乳牙根尖周炎不僅只影響乳牙，還會影響恆牙牙體發育（形態、色澤異常），還會影響恆牙萌出的方向、時間等。
就全身方面而言，牙齒疼痛腫脹不舒服，必定會影響咀嚼功能，長期則對全身營養情況造成不良影響；如造成了前牙的缺損，也會大大妨礙了對美觀的追求，繼而影響心理健康。
一般地，醫生會根據乳牙的保留價值，積極採取根管治療這類保守的治療方法；如乳牙根明顯吸收或恆牙胚受到影響，則可能採取更為激進的方法以控制炎症的擴散，如提早拔除患牙等。
牙外傷
小孩子在玩樂、奔跑、或集體活動中可能意外發生了牙外傷，造成牙體硬組織（牙冠和/或牙根）的缺損或僅有牙髓的震盪，而導致牙髓組織的炎性改變。這在受傷當下或近期可能並未出現症狀；經過長期觀察後，「牙齦腫脹」或「牙齦膿包」就成為一部分患者就醫的主訴了。其感染擴散途徑與危害與上述的「齲病」類似。
下圖中這位 8 歲多的孩子，摔倒致門牙缺損 10 個月後，門牙的牙齦出現了兩處膿腫，根尖片中可見兩上前牙的根尖區出現了不同程度的低密度的影像改變。
牙外傷致根尖周炎
這時，醫生將根據患牙的保留價值，採取相應的牙髓處理方法，還會建議完善外傷牙的外形修復。
牙體發育異常
由於遺傳因素，或在牙體發育過程中受到一些物理、化學、或生物因素的影響，將出現在牙齒個數、形態、結構、萌出方面的異常表現。這些表現一般是不利的。
與本類別最為相關的，可能就是畸形中央尖了。它最易出現在恆牙的下頜前磨牙中，表現為牙齒咬合面中央的一個「牙尖」，有的比較圓鈍、有的則尖細高聳。後者易折斷，而出現類似上文中的牙髓感染路徑；就診時，中央尖大多折斷已不可見，只在咬合面上留下類圓形的淡黃色、黃棕色的改變。
不幸的是，這時的患牙，往往根尖是仍未發育完成的，將使病情及預後更不樂觀。
畸形中央尖圖解
看個病例，13 歲的男孩，左下頜腫脹數天就診。
口內檢查發現左下第二前磨牙合面正中存在淡黃色的圓形改變，牙齦舌側膿腫明顯；而其右下同樣的牙面也存在相似的改變，頰側牙齦見較為侷限的膿腫。根尖片可見這兩顆前磨牙的根尖均出現了根尖周陰影、牙根發育尚未完成。
為了達到更長遠的治療效果，醫生在充分控制炎症後，積極採取牙髓再血管化的措施，希望能繼續促進患牙牙根長度與厚度的增長至閉合。
畸形中央尖致兩側下前磨牙根尖周炎
左：右側根尖片；右：左側根尖片
二牙齦疾病
牙齦炎
菌斑性牙齦病中最常見的是「慢性齦炎」，又稱「邊緣性齦炎」和「單純性齦炎」，病情通常侷限於遊離齦和齦乳頭（下圖箭頭所指的包繞牙列的一圈牙齦）。
牙齦呈鮮紅或暗紅色，圓鈍肥大，有時可見呈球狀增生；表面光亮，鬆軟脆弱、缺乏彈性；醫生行探診時可見假性牙周袋、還可有探診出血。
患者來求醫也可能是因為「刷牙或咬硬物時牙齦出血」，一般少見自發性出血；有時伴有口臭的主訴。
它的病因也很「常見」：牙齦緣附近牙面上堆積的牙菌斑。
就是平日裡未用好牙刷牙線、未能清潔到位，而存留了慢性齦炎的始動因子；其它如牙石、食物嵌塞、不良修復體、牙錯位擁擠、口呼吸等因素進一步促進菌斑堆積，引發或加重牙齦的炎症。因此，一般對因處理，預後良好。
還有一種齦炎，其造成的「牙齦長包」的視覺效果更明顯——藥物增生性牙齦炎。一般是在一些特殊人群中出現，如長期需要服用苯妥英鈉（大侖丁）、環孢菌素或硝苯地平等藥物的患者。經綜合評估後停藥、並能控制好口腔內菌斑，預後是較好的。
藥物增生性牙齦炎
牙周膿腫
牙周炎是牙齒沉默的殺手，已經超過齲病，成為了我國成人失牙的最最主要病因。而它的早期表現往往只是牙齦的炎症和出血，表現可類似上述的「慢性齦炎」表現。
倘若此時的症狀未引起重視，未採取干預措施，它將進一步發展，繼而出現其它牙周組織的破壞，牙齒出現鬆動、移位，甚至脫落，出現了「老掉牙」的現象。
定期口腔檢查及齦上/下潔治，是防控牙周炎的有力手段。
左：健康牙周；右：牙周炎
牙齦瘤
它是一種來源於牙周膜、牙齦結締組織的炎性增生物。嚴格來說並不屬於真性腫瘤。成因與局部刺激因素或內分泌有關。兒童中較少見，需手術治療。
下圖是一位 13 歲男孩，發現上前牙顎側牙齦新生物數月，未訴疼痛出血等不適。手術切除後病理結果回覆「牙齦瘤」。
三多生牙
指的是多於正常數目的牙齒，常見於上前牙區。如它能自行萌出，可見牙尖的形態為錐形、花蕾形等。但有的多生牙埋伏在頜骨內，並無症狀，檢查中無意發現；有的是由小朋友覺得「這裡突出來一點好像硬硬的不舒服」而告訴了家長、然後經影像學檢查確診。一般情況下，多生牙都是建議要儘快拔除的。
下圖中這位 5 歲小女孩，自訴上門牙後面「牙肉有個硬硬的包」而由家長帶來就診，視診並未發現多生牙，捫診可觸及門牙後方的黏膜稍突起、質硬，全景片檢查可見一枚多生牙影像。
四智齒冠周炎
阻生智齒的牙冠周圍軟組織易與智齒之間形成的盲袋，後者易引起食物、細菌的積存。當機體抵抗力下降時，智齒冠周炎就出現了。
此時，患者可表現出患側牙齦腫痛、面部腫脹、進食不適、口臭異味、張口受限等症狀；如局部炎症擴散，還可出現全身症狀，甚至危脅著生命安全。應儘早就醫，完善影像檢查後控制急性炎症並拔除阻生智齒。
五頜骨囊腫
是指在頜骨內出現的含有液體的囊性腫物，逐步增大、頜骨膨脹破壞，一般無自覺症狀；範圍較大者捫診有乒乓球樣觸感；常伴有牙的病變或缺牙。
比較常見的是根尖周囊腫、含牙囊腫等。前者與殘根殘冠所致的根尖周炎有關（詳見上文）；後者又稱濾泡囊腫，它是發生於牙冠或牙根形成之後，在縮餘釉上皮與牙冠面之間出現液體滲出而形成含牙囊腫。
如下圖中展示的是一位 9 歲男孩右下頜頰側牙齦隆起。全景片中可見對應區域的頜骨囊性透光影、緻密平滑的白色邊界線、囊腔內含前磨牙牙冠一枚。
早診斷早治療是本病的防治關鍵，如積極治療並控制齲齒根尖周病等。隨著微創與「功能性外科」理念的深入，開窗減壓術已逐漸成為青少年患者含牙囊腫的主流治療方式。對於未萌恆牙，一般均可通過減壓術聯合正畸牽引術取得較好的效果。
六較為「天然」的一類
馬牙
也叫「上皮珠」。
一般發現在出生之後數週的小寶寶口腔內，在牙槽黏膜上的一些黃白色的小點，像是長出來的牙齒。當寶寶在媽媽肚子裡時，形成牙齒和唾液腺的上皮細胞大多都在乳牙形成末期就退化吸收了；有時少部分未被吸收的，就形成了我們所見的馬牙。
馬牙
有些家長以為是「牙齦長包/膿」了，會用力擦拭或用針挑破，而造成了繼發的感染。其實，它一般都會在數月內自然消失的。但如果寶寶明顯拒食、哭鬧等異常，可儘早就醫再行診治。
萌出性囊腫
牙齒在萌出之前，上方覆蓋的牙齦有時會出現腫脹，表現為透灰色或藍紫色。這其中一般含有的是組織液或血液。這現象可發生在乳牙或恆牙，通常是暫時性的，一般不影響牙齒的萌出。無需特殊用藥或處理，一般會隨著牙齒的萌出而自行消退；但是，如果牙齒萌出受阻，需採取切齦助萌等處理。
乳前牙萌出性囊腫
恆前牙萌出性囊腫切齦助萌術前後
好啦，以上關於各種「包包」，當然不希望你們擁有任何一款。還是那句老話：定期口腔檢查，如有不適，儘早就醫。
– 參考文獻 –
（Wakolbinger R, Beck MannagettaJ. Longterm results after treatment of extensive odontogenic cysts of the jaws: a review[J]. Clin Oral Investig, 2016,20(1):15-22.）
