作者介紹：姚嘉雯，兒科碩士學位，為東莞市兒童醫院小兒神經內科主治醫師
導讀
人的一生中有三分之一的時間都在睡覺，睡眠對人類的重要性不言而喻。對於兒童而言，夜間睡眠與生長激素分泌密切相關，良好的睡眠是兒童體格發育的助力因素之一，因此，想要體格棒棒，不僅要睡得夠，還要睡得香。
然而「睡個好覺」對一部分孩子來說並非易事，他們常常輾轉反側像是身上哪裡不舒服似的睡不安穩，夜間驚醒也是常有的事，明明睡得不少，白天卻依然無精打采。日復一日，不僅出現注意力不集中、反應慢半拍的問題，連個子也比同齡人矮一截了。
家長們到醫院諮詢的時候常常會問是不是被嚇到啦？是不是肚子有蟲啊？是不是缺什麼營養啊？
常常忽略了背後隱藏著的睡眠殺手——阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵(OSAS)。
目 錄
什麼是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵？
是什麼因素引起的呢？
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵會有什麼樣的表現呢？
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵對兒童健康有何危害？
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵如何診斷？
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的治療選擇？
一什麼是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵？
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵(OSAS)的特徵是在睡眠期間反覆出現上呼吸道的部分或完全阻塞，導致正常通氣和睡眠模式的中斷。
通俗地理解就是睡覺的時候呼吸道受阻不能正常呼吸，突然呼吸暫停，可有窒息感/瀕死感，兒童可能會突然驚醒，有的孩子能安安靜靜接覺，有的孩子則可能受驚哭泣，甚至做出類似夢遊的行為。
OSAS 在兒童的患病率為 2-4%，男女發生率相同，可發生在所有年齡段的兒童中，但在學齡前兒童中最常見。
二是什麼因素引起的呢？
OSAS 兒童常有不同程度的上氣道狹窄，由以下一種或多種因素組合引起：
1. 肥胖：
首先，咽喉部軟組織水平的脂肪增多，引起喉部管腔狹窄，並且引起氣道結構的塌陷；其次，胸腹壁脂肪的增加顯著降低了 OSAS 患者的呼吸功能。
2. 腺樣體和/或扁桃體肥大
咽淋巴環的淋巴組織（包括腺樣體、扁桃體等）在 3-6 歲時更發達，這與 OSAS 的發病年齡高峰重疊。
腺樣體和/或扁桃體肥大是兒童上呼吸道管腔狹窄的最常見原因，特別是當扁桃體達到四級腫大時，由於口咽部狹窄和側位塌陷，非常容易出現 OSAS。
圖片來源：https://www.uptodate.cn
3. 變應性鼻炎；
變應性鼻炎（AR）患者最常見的症狀是鼻後滴漏（鼻涕倒流）、鼻塞、嗅覺減退。該病被認為是 OSAS 的獨立危險因素，可能的機制為，炎症反應引發鼻粘膜充血腫脹，導致上氣道狹窄，經鼻呼吸變得困難，最終引起張口呼吸、睡眠中斷。
4. 顱面異常：
顱面異常也可能是上呼吸道阻塞綜合徵的一個原因。
下頜骨和舌頭的大小、位置和幾何形狀的改變會導致顎後區增厚，這是兒童患者最常見的梗阻部位。
5. 遺傳學：
遺傳因素在兒童 OSAS 發病機制中的確切作用仍是一個有爭議的問題。目前已知的是，一些臨床綜合徵，如唐氏、普瑞德 – 威利和貝克威斯 – 維德曼，與 OSAS 密切相關。
三阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵會有什麼樣的表現呢？
OSAS 患兒的父母最常見的反饋是睡眠時打鼾和呼吸困難。雖然幾乎所有 OSAS 兒童打鼾，但打鼾對 OSAS 的特異性較低，僅憑此症狀不能可靠地區分 OSAS 和原發性打鼾（非病態打鼾）。
OSAS 患兒的臨床症狀可分為夜間症狀和日間症狀。
夜間症狀（睡眠症狀）包括：打鼾（大部分會有一週大於 3 晚的習慣性打鼾）、呼吸暫停、張口呼吸、矛盾的胸部運動（即胸壁隨著吸氣而向內移動）、噩夢、夢遊和夜間遺尿。
日間症狀：兒童 OSAS 的日間表現與成人不同，白天過度嗜睡是不常見的，但可能有小睡增多表現，而神經行為問題更常見。兒童可表現為反覆頭痛、說話鼻音明顯、多動、注意力不集中、情緒不穩定、易怒和攻擊性等。
體格檢查方面，這些患者通常表現為肥胖、長臉綜合徵、顱面改變和血壓升高。此外，耳鼻喉科體格檢查常顯示腺扁桃體肥大、鼻黏膜炎症、鼻中隔偏移、下鼻甲肥大、眼顎部狹小等。
四阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵對兒童健康有何危害？
除了開篇提到的睡眠呼吸暫停導致兒童睡不好，影響體格發育，可能導致身高增長不理想以外，兒童的情緒行為也會受到明顯的影響，更嚴重的是，OSAS 還可導致各種併發症，嚴重危害兒童的身體健康。
重度 OSA 可引起生長緩慢，是因為生長激素分泌降低和睡眠期間呼吸做功增加導致能量消耗增加有關，但目前已經少見，因為在沒有影響之前就發現和治療了。
一些研究表明，患兒 OSAS 的兒童心血管和肺部併發症的風險會增加，如肺動脈高壓、肺心病和右心力衰竭。
此外，患有嚴重 OSAS 的兒童可能會發展為早期代謝綜合徵。這種危重症的特徵是一系列病理：肥胖、胰島素抵抗、全身性高血壓和血脂異常。儘管這種聯繫尚不清楚，但一些研究已經強調了肥胖兒童的睡眠碎片化和間歇性缺氧與胰島素敏感性下調之間的聯繫。
五阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵如何診斷？
當兒童出現上文敘述的睡眠打鼾、睡眠中斷、日間注意力不集中、過分好動等臨床症狀，和/或伴有肥胖、上頜突出下頜短小等體貌特徵時，應懷疑 OSAS，建議完善夜間多導睡眠描記術（多導睡眠圖，polysomnography,PSG）進一步診斷。假如沒條件進行多導睡眠監測時，可使用脈搏血氧儀監測兒童整夜血氧飽和度作為參考。
在臨床實踐中，影像學技術通常只用於患有顱面異常或神經系統疾病的兒童的上呼吸道評估，並可能有助於識別梗阻水平和治療選擇。
傳統的上呼吸道評估技術，如透視、X 線片和 CT 有很大的侷限性，因為它們在清醒狀態下評估頸部解剖（因此可能不會顯示在睡眠中發生動態氣道塌陷），並使兒童暴露於輻射中。鑑於這些侷限性，動態 MRI 和藥物誘導睡眠內窺鏡(DISE)已經成為替代的評估方法。
根據美國睡眠醫學會的定義，兒童 OSA 的診斷標準如下(針對所有<18 歲的兒童)：
臨床標準–存在 1 種或多種下述臨床症狀：
打鼾
兒童在睡眠期間出現呼吸困難、反常呼吸或憋氣
嗜睡、過度活躍、行為問題或學習問題
PSG 標準：
每小時睡眠的阻塞性睡眠呼吸暫停 – 低通氣指數(OAHI)＞1。
兒童須同時滿足臨床標準和 PSG 標準才能被確診為 OSA。
參照《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南 2020》，基於 PSG 指標進行 OSA 嚴重程度分級，參考指標如下：
輕度 OSA：1 次/h＜OAHI≤5 次/h
中度 OSA：5 次/h＜OAHI≤10 次/h
重度 OSA：OAHI＞10 次/h
注：阻塞性呼吸暫停低通氣指數（OAHI，obstructive apnea/hypopnea index），指每夜睡眠中平均每小時發生阻塞型呼吸暫停事件、混合型呼吸暫停事件與阻塞型低通氣的次數之和。
另外，不同組織和國家，評估OSA使用的標準不同，還有使用AHI（呼吸暫停-低通氣指數）和RDI（睡眠呼吸紊亂指數）的，本文依據國內標準。
六阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的治療選擇？
OSAS 的治療分為手術治療和非手術治療，對於輕度 OSAS 患兒，初始處理可採用觀察等待或內科療法，持續最多 6 個月；對於重度 OSA 患兒，則需要立即採用腺樣體扁桃體切除術或氣道正壓進行治療。
手術治療方案主要有：
腺扁桃體切除術：
是兩歲以上且腺扁桃體肥大的 OSAS 兒童的一線治療方法。
這一治療方案得到了兒童腺扁桃體切除術試驗(CHAT)的結果的支持，這是一項大型隨機對照試驗，該試驗發現，在 7 個月的隨訪中，79% 的手術患者的多導睡眠圖檢查結果恢復正常，而未行手術的患者為 49%。
（扁桃體手術前和術後）
其他上呼吸道手術：
氣道阻塞的潛在原因包括鼻甲肥大、鼻中隔偏移以及不同類型的牙頜畸形。不同部位水平的梗阻有其相應的手術方式。
氣管切開術
此手術方式是 OSAS 的最終手術治療方法。大多數需要氣管切開術的患者要麼有嚴重的顱面異常，要麼因神經肌肉狀況導致張力減退引起氣道塌陷。雖然許多兒童仍然依賴氣管切開術，但該手術也可以作為一種臨時措施，以緩解嚴重的 OSAS，並等待其他手術治療。
非手術治療方案主要有：
氣道正壓通氣(PAP)
扁桃體/腺樣體較小的兒童和那些不能接受手術或父母拒絕接受手術的兒童，可在睡眠時進行 PAP 治療。
PAP 治療通過作為上氣道軟組織的氣動夾板來維持整個呼吸週期的氣道通暢。
藥物治療
已被提出作為手術的替代方案，特別是對輕度 OSAS 的兒童。鼻內糖皮質激素、孟魯司特的應用已被證實可改善輕度 OSAS 患兒的生活質量。值得注意的是，肥胖兒童和>7 歲的兒童不太可能從抗炎治療中獲益。
體重管理：
一些研究報道，在肥胖兒童中，OSAS 的患病率高達 45%。少數研究已經探索了減肥可能改善肥胖兒童 OSAS 的假說。
安德森和他的同事招募了 62 名超重或肥胖的呼吸暫停低通氣指數(AHI)>2 兒童進行了一個個體化的、以家庭為中心的肥胖治療方案。一年後，44% 的兒童 AHI 恢復正常，BMI 標準差評分的變化與 AHI 下降相關。
雖然體重減輕對 OSAS 結果的影響還沒有得到很好的研究，但體重管理是常規推薦的。
– 參考文獻 –
Evaluation and Management of Children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Lung. 2020 April ; 198(2): 257–270.doi:10.1007/s00408-020-00342-5.
Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children: State of the Art .Int. J. Environ. Res.Public Health2019,16, 3235; doi:10.3390/ijerph16183235.
