孕期高血壓,需要注意什麼?

▲題圖來自Bing

這兩天,諮詢後臺,有多位孕媽媽問,孕期高血壓的事情,問題集中在,孕期高血壓有什麼危害?生完寶寶高血壓還會繼續存在嗎?需要用藥嗎?為此,我們專門來寫了這篇科普。

文 | 茹波

妊娠期高血壓是孕期很常見的一種併發症,初產婦中的發病率為6%-17%,經產婦的發病率為2%-4%。患病率最高的是有子癇前期病史、多胎妊娠、肥胖/超重的婦女。妊娠期高血壓就是指妊娠期血壓升高嗎?其實和妊娠有關的高血壓性疾病主要有4種,它們的危害和處理方法也不盡相同。

妊娠期高血壓性疾病

妊娠期高血壓

妊娠期高血壓指孕20周後出現的高血壓,包括160mmHg˃收縮壓≥140mmHg,和/或110mmHg˃舒張壓≥90mmHg,至少出現2次在以上範圍內的血壓值,且每次記錄至少間隔4小時,

不伴蛋白尿或子癇前期相關終末器官功能障礙的其他症狀/體徵

發生蛋白尿時,診斷提升為子癇前期。即便沒有蛋白尿,對於收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg(重度妊娠期高血壓)或有其他嚴重疾病特徵的女性,其治療方法也與伴嚴重表現的子癇前期女性相同。10%-25%妊娠期高血壓女性可能最終發生子癇前期的症狀和體徵。

妊娠期高血壓應在產後12周前消失。如果高血壓持續至產後12周之後,診斷應「改為」緩進型/已存在的高血壓(慢性高血壓),這是由於在妊娠早期,血壓的生理性下降掩蓋了高血壓。如果產後高血壓消退且未出現子癇前期的症狀和體徵,可將診斷「改為」妊娠期一過性高血壓。

子癇前期

子癇前期指既往血壓正常的女性在孕20周後出現新發高血壓蛋白尿,或出現新發高血壓顯著的終末器官功能障礙伴或不伴蛋白尿。產後也可發生子癇前期。

子癇

是指不存在可能引起抽搐的其他神經系統疾病的情況下,子癇前期女性發生的抽搐

HELLP綜合徵

很可能是伴嚴重表現的子癇前期的一種亞型,其中溶血、肝酶升高和血小板減少是主要特徵,而高血壓、中樞神經系統異常或腎功能障礙的確會發生但非主要表現。大多數患者有高血壓和/或蛋白尿,極少數患者無高血壓也無蛋白尿。在對這些非典型患者做出HELLP的診斷之前,應排除伴有類似實驗室異常的其他診斷。由於部分患者未合併高血壓或蛋白尿,某些權威組織認為HELLP綜合徵是一種有別於子癇前期的獨立疾病。

緩進型/已存在的高血壓

妊娠前已存在高血壓,或在孕20周前至少2次測量發現高血壓,或高血壓持續至產後12周以上。該病可呈原發性,也可繼發於多種疾病。

緩進型/已存在的高血壓合併子癇前期

對於緩進型/已存在高血壓且孕齡大於20周的女性,合併子癇前期的定義為:出現新發蛋白尿和/或顯著的終末器官功能障礙。對於妊娠前或妊娠早期出現蛋白尿的緩進型/已存在高血壓的女性,合併子癇前期定義為:在妊娠後半期出現高血壓惡化或難治性高血壓(尤其是急進性高血壓),或出現嚴重子癇前期的症狀/體徵。

好了,看到這裡,大家可能已經發現,妊娠期高血壓其實屬於臨時診斷,隨著新的情況出現,診斷可以「修改」。我們來舉個例子更好地理解一下:

小A既往沒有發現高血壓,懷孕20周後某次產檢測血壓150/90mmHg,隔天覆查仍然這麼高,但是其他均正常,那麼這時小A診斷為「妊娠期高血壓」;24周小A出現了尿蛋白,這時候小A的診斷就修改為「子癇前期」;小A生完小孩42天覆查,發現血壓恢復正常,那麼小A是「孕期一過性高血壓」;如果小A的高血壓持續至產後12周之後,那麼診斷應改為「緩進型/已存在的高血壓」。

娠期高血壓的危害

為什麼我們要關注妊娠期高血壓這個問題呢,因為這有可能對孕婦和孩子造成嚴重影響,因此,我們要謹慎對待。

妊娠期高血壓的診斷性評估主要有2個目的:

1、將該病與子癇前期區分,兩者的病程和預後不同;

2、判斷高血壓是否達到重度,這也會影響治療和預後。評估內容包括:

測定尿蛋白:如果取隨機尿,則尿蛋白/肌酐比值≥0.26mg/mg(30mg/mmol)可以診斷子癇前期。

評估子癇前期的重度表現:如新發腦或視力障礙、上腹正中或右上腹疼痛。應聽診胸部有無肺水腫徵象。只要有上述任何徵象,就應將診斷升級為伴有重度表現的子癇前期。

評估胎兒狀態:對於所有孕期高血壓的患者,都要行胎兒生物物理評分或無應激試驗結合羊水量測定來評估胎兒情況。我們還會行超聲檢查評估胎兒體重;對於生長受限的胎兒應行臍動脈多普勒血流速度檢測。

在最初診斷為妊娠期高血壓的患者中,10%-50%會在1-5周後進展為子癇前期,因此需頻繁監測子癇前期的症狀或體徵。

治療及隨訪

血壓<160/110mmHg的妊娠期高血壓患者通常妊娠結局良好,而血壓更高的患者發生孕產婦和圍產期併發症的風險增加,接近、或已有重度表現的子癇前期患者,需每週測量1-2次血壓,同時每週測1次尿蛋白、血小板計數和肝酶。

血壓≥160/110mmHg時,診斷應升級為重度妊娠期高血壓;出現蛋白尿、血小板減少或肝酶升高時,應升級為子癇前期。重度妊娠期高血壓與嚴重子癇前期的妊娠併發症發生率相當,治療方式類似。

主要的監測和處理方法

妊娠期高血壓患者每日監測胎動,若胎動減少或消失,立即聯繫醫生。從孕32周起,每週進行無應激性試驗結合超聲測羊水指數,或是評估胎兒生物物理評分。另外還要連續行超聲監測胎兒生長,每3-4周1次。

我們一般不使用降壓藥治療妊娠期高血壓,除非高血壓達到或接近重度,或者高血壓可能加重基線靶器官功能不全。

如果醫生認為患者很有可能在7日內分娩(如合併妊娠併發症、進展為子癇前期),而分娩時不足34周,則應給予糖皮質激素治療

不同患者的建議分娩時機不同

對於無併發症、偶爾血壓≥140mmHg/90mmHg但<160mmHg/110mmHg的患者,我們建議在妊娠38-39周分娩。

若患者的血壓經常≥140mmHg/90mmHg但<160mmHg/110mmHg、有合併症或不良妊娠結局的其他危險因素,我們建議在妊娠37周分娩。

妊娠期高血壓患者在之後的妊娠中復發的風險約為22%,而且日後發生高血壓的風險也增加。

參考資料:

UpToDate – 妊娠期糖尿病
UpToDate – 子癇前期

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