作者資訊：李敏，兒科學碩士，南京大學醫學院附屬金陵醫院醫生，擅長兒童常見呼吸、消化、腎臟系統疾病的診治，例如支氣管肺炎、皰疹性咽峽炎，小兒腹瀉病、腎病綜合徵、過敏性紫癜等等。
導讀
最近聽到一個家長說她兒子班上男孩全部都是小胖子，玩笑之餘，也不得不讓我們重視兒童肥胖這個問題。
據不完全統計，截至到 2015 年，世界上有超 1 億的兒童存在肥胖，1985-2014 年中國 7-18 歲學生超重、肥胖的檢出率亦持續增長，至 2014 年超重和肥胖的總檢出率高達 19.4%。
這一資料的出現，說明了我國甚至全世界家長尚未重視兒童肥胖這一問題，殊不知，肥胖不僅僅影響兒童的身體健康，亦對兒童心理產生一定傷害。下面我們就來學習一下關於兒童肥胖的相關知識。
目 錄
肥胖的診斷
肥胖可引起的危害
肥胖的病因
預防肥胖的途徑
肥胖的治療方法
一肥胖的診斷
肥胖的診斷仍推薦使用體質指數（BMI）法，但 BMI 存在明顯的種族、地區差異，因此，多數學者並不使用統一的國際標準。目前我國對兒童青少年重度肥胖還沒有明確的標準，但已制定出 0-18 歲兒童青少年的 BMI 生長參照值及生長曲線，在此基礎上進一步制定我國 2-18 歲兒童超重、肥胖的 BMI 適宜界值點。
目前國際上制定兒童超重、肥胖篩查 BMI 界值點常用 2 種方法，一種是百分位（P）或標準差單位（Z 分值）法。
百分位法中 BMI≥P95 定義為肥胖、BMI≥P85 定義為超重；Z 分值法中 Z 分值≥+2 定義為肥胖，Z 分值≥+1 定義為超重。
第二種為成年人界值點接軌法，BMI 曲線在 18 歲時通過成年人界值點即 BMI=30kg/m2 所對應的百分位數定義為兒童肥胖界值點，BMI=25kg/m2 所對應的百分位數定義為兒童超重界值點。
通過對比發現三組在超重和肥胖的檢出率上差異較小，成年人界值點接軌法（下圖紅框標出）獲得的中國 2-18 歲兒童青少年超重、肥胖篩查 BMI 界值點是適宜的。
家長可根據兒童的性別和年齡查看其對應的超重和肥胖的 BMI 值，來判斷兒童是否屬於超重或肥胖。
二肥胖可引起的危害
兒童肥胖既是一種獨立的慢性代謝性疾病，也是兒童高血壓、高血脂、2 型糖尿病、脂肪肝、代謝綜合徵等慢性疾病的重要危險因素，且增加成年期慢性疾病的患病風險。超重及肥胖快速增長，已經成為影響我國兒童青少年身心健康的重要問題。
由於肥胖與眾多慢性病相關，推薦對 BMI≥85 百分位的兒童評估潛在併發症的風險。下面列出了肥胖伴有不同併發症的評估標準。
三肥胖的病因
肥胖症是一組異質性疾病，病因未明，是遺傳因素、環境因素等多種因素相互作用的結果。
1. 能量攝入過多
進食多、喜甜食或油膩食物、快餐、在外用餐等使能量攝入增多。
飲食構成中，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。
孕母攝入過多，選擇性剖宮產興起，巨大兒出生增加，導致早期超重和肥胖增多。
此外，胎兒期母親營養不良、蛋白質缺乏、或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結構發生變化時，也容易發生肥胖。
2. 活動量過少
電子產品的流行、久坐等活動過少和缺乏適當的體育鍛煉是引發肥胖症的重要因素，即使攝食不多，也可引起肥胖。
3. 遺傳因素
與環境因素相比，遺傳因素對肥胖的作用更大。肥胖症有家族聚集傾向，但遺傳基礎未明，也不能排除共同飲食、活動習慣的影響。
某些人類肥胖症以遺傳因素在發病上佔主要地位，例如 Prader-Willi 綜合徵等。
因此，建議對發生極早的肥胖（5 歲以前）和具有遺傳性肥胖綜合徵臨床特徵（尤其是食慾極度旺盛），和（或）有極度肥胖家族史的患兒進行基因檢測，以對患者進行恰當的管理，併為患者家庭提供遺傳諮詢。
4. 伴肥胖的內分泌疾病
例如肥胖生殖無能症，本病繼發於下丘腦及垂體病變。其他內分泌疾病如甲狀腺功能減退症、生長激素缺乏症等均可引起肥胖。
5. 其他
如進食過快，或飽食中樞和飢餓中樞調節失衡以致多食；精神創傷以及心理異常等因素亦可致兒童過量進食。
四預防肥胖的途徑
根據 2017 版《美國內分泌學會臨床實踐指南 – 兒童肥胖的評估、預防和治療》家長可以從以下途徑預防兒童肥胖的發生：
避免輸入高能量：低營養價值的食物，如含糖飲料、運動飲料、水果飲料、添加蔗糖的快餐、高果糖玉米糖漿、高脂肪或高鈉加工食品及高熱量零食。果汁較水果有更高的能量，且飽腹感差，建議全水果飲食而不提倡果汁。
建議每週最少進行 5 天的中度至劇烈的運動，每次最少 20 分鐘，如果能達到 60 分鐘更好。
中度及劇烈程度體育運動為能引起呼吸和心率增快的運動，包括：快走、跳舞、游泳、平地騎腳踏車等。
中等強度運動時能說話，但不能唱歌；劇烈運動時不能唱歌，且說話困難。這些概念可以幫助父母及患兒更好理解和區分中度及劇烈運動強度。
因熱量攝入和代謝改變均與睡眠紊亂有關，建議培養兒童青少年健康的睡眠模式。
由於零食和含糖飲料攝入增加與面對電子螢幕時間增加有關，推薦平衡兒童青少年不可避免的面對電子螢幕的時間和體力活動的時間。限制非學習必需的面對螢幕時間為每天１～２ｈ，減少久坐行為。
世界衛生組織建議，預防肥胖應從胎兒期開始。家長可從以下途徑預防兒童肥胖的發生。
五肥胖的治療方法
1. 生活方式的干預：
兒童肥胖最重要的環境因素是熱量攝入超過熱量消耗。因此，包括飲食調整和增加體育運動在內的生活方式干預是兒童體重管理的基石。
簡單一句話就是「管住嘴，邁開腿」。任何其他的治療均建立在生活方式干預基礎之上。
2. 藥物治療：
一般不主張用藥。不推薦年齡＜16 歲超重但不肥胖的兒童使用藥物治療。
對於生活方式的干預未能限制體重增加或改善併發症時，才考慮使用藥物治療。藥物包括中樞性食慾抑制劑、影響營養吸收製劑、影響內環境／代謝控制劑。
治療肥胖的藥物只可與最強烈的生活方式干預聯合使用，且只有有豐富抗肥胖藥物使用經驗、了解其潛在副作用的醫生才可使用。因此，應就診專科醫院治療肥胖症。
3. 手術治療：
越來越多的循證醫學證據表明減肥手術能顯著減輕肥胖症兒童青少年的體重，並緩解肥胖相關的代謝病，但需掌握其適應症和禁忌症。根據《中國兒童和青少年肥胖症外科治療指南（2019 版）》，其適應症和禁忌症如下：
手術最低適應證：
（1）BMI＞32.5 kg/m2 且伴有至少 2 種肥胖相關的器質性合併症，或者 BMI＞37.5 kg/m2 伴有至少 1 種肥胖相關合並症（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵、2 型糖尿病、進行性非酒精性脂肪性肝炎、高血壓病、血脂異常、體重相關性關節病、胃食管反流病和嚴重心理障礙等）。
（2）通過飲食調整、堅持運動以及正規藥物治療等未能達到顯著減肥目的的患者。
（3）年齡在 2~18 歲之間；年齡越小者，手術需要越謹慎。
（4）經過心理評估，患者本身依從性好，或者家屬有能力嚴格配合術後飲食管理。
手術禁忌證：
（1）存在嚴重精神心理疾病，無法堅持術後飲食、體育鍛煉和營養素補充方案。（2）目前已懷孕或者計劃在手術後 12~18 個月內懷孕。
（2）患者或其父母不能理解手術風險和益處。
總 結
肥胖嚴重影響兒童青少年的身心健康，日常生活中兒童應改善生活方式預防肥胖的發生，治療上生活方式的改變是所有治療的基石，青少年兒童可用的藥物十分有限，減重手術相關研究資料越來越多，可顯著改善患兒代謝指標，但應嚴格掌握適應證，並有完善的治療隨訪團隊。
– 參考文獻 –
Styne Dennis M,Arslanian Silva A,Connor Ellen L et al. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.[J] .J Clin Endocrinol Metab, 2017, 102:709-757.
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