導讀
近期有不少小朋友，發熱不重或者不發熱，但是咳嗽很明顯，日夜均有，像是刺激性咳嗽，幾分鐘咳嗽一陣，咳嗽起來停不下來，夜裡有時咳嗽的沒法睡覺。
這時需要考慮下百日咳，目前和國內不同地區兒科醫生聊這個問題時，發現類似病例不少，使用核酸檢查檢測出來的也不少。
所以，今天再把去年5月份寫的文章再發給大家看看，如果孩子表現類似文中表現，建議考慮這個疾病，並給予治療。
基於目前核酸檢測越來越方便，診斷治療會更好些。
具體看文章吧，原發於2022-05-20，有部分更新：
好多讀者看到題目，可能就知道今天要說的是百日咳了。哈哈，是的，選對的扣 1 啦，嗯嗯，串臺了，選對的給自己點個贊吧。
百日咳之前發病率確實不高，但近幾年有增加趨勢，今年全國前 3 個月病例加起來就接近去年全年的了，並且讓孩子們咳嗽的挺難受的。
所以今天咱們就講講，讓大家知道什麼樣的咳嗽要考慮這個問題，早診斷早治療，孩子會少受很多罪。
簡單粗暴版
看今年趨勢，百日咳的發病率會增高，大家遇到孩子無發熱、咳嗽時間比較久時，要考慮到這個診斷。
有典型的症狀（陣發性痙攣型咳嗽，吸氣哮聲，咳嗽後嘔吐），或者考慮百日咳時，及早進行檢查和治療，早治療早受益，還能避免傳給別人。
對於小嬰兒或者接種過疫苗的孩子，症狀可能不明顯，但如果有無明顯發熱、流清涕時間比較久，有陣發性咳嗽，咳嗽後嘔吐，咳嗽比較費力，或者對於小嬰兒沒有咳嗽發作時憋的臉通紅等問題，要考慮該問題，進行檢查確診。
使用鼻咽（口咽）拭子獲取標本進行 PCR 研究是目前容易進行的檢查方法，如果咳嗽已經大於 3 周了，就臨床診斷吧，不用這個檢查了。
確診或者臨床診斷後，1 歲內孩子在咳嗽 6 周內使用阿奇黴素治療；1 歲以上孩子，咳嗽 3 周內使用阿奇黴素治療；過了這些時間點就不用治療了。另外，家庭成員需要預防性使用阿奇黴素治療。
基於目前百日咳耐藥的也挺多，如果阿奇黴素效果不佳，使用複方新諾明治療。
建議按時接種疫苗。
目 錄
什麼樣的咳嗽考慮是百日咳？
都是這麼典型的咳嗽嗎？
一發病就有這樣的咳嗽表現嗎？
百日咳是什麼原因導致的？
百日咳是增多了嗎？今年需要注意嗎？
哪些症狀要向該問題考慮？
怎麼診斷百日咳？
怎麼治療百日咳？
怎麼預防百日咳？
百日咳後，需要隔離多久？室內怎麼消毒？
一什麼樣的咳嗽考慮是百日咳？
最典型的就是先出現陣發性咳嗽，之後出現一個深吸氣性哮聲，咳嗽後嘔吐[1]，表現如下面視訊所示，基本上這種看過一次就不會忘記。
孩子的這種咳嗽，經常被稱為痙攣型咳嗽，深吸氣性哮聲有時被形象的稱為「雞鳴樣」吸氣性哮（吼）聲。
先出現一長串的咳嗽是因為細菌導致喉、氣管、支氣管等炎症，產生大量的粘稠分泌物，這些分泌物刺激呼吸道末梢神經，通過咳嗽中樞引起痙攣型咳嗽，直到分泌物排出後才停止[2]，這種咳嗽非常用力，也沒法控制不咳。
圖片來自參考文獻[3]，能看到咳嗽的非常費力
圖片來自參考文獻[3]，能看到咳嗽出黏液
長期的咳嗽刺激，會導致咳嗽敏感性增加，外界的其他刺激（飲食、進食、大笑、大叫、運動）也會激發起這種陣發性咳嗽。
那為什麼還有個「雞鳴樣」吸氣性哮（吼）聲呢？因為咳嗽時，基本沒有吸氣，等咳嗽結束後，必須得來個用力的吸氣保證氧供充足，這個用力吸氣就造成了該聲音，特別典型吧。
基本上，越小的孩子，越容易出現這種「雞鳴樣」吸氣性哮（吼）聲。
咳嗽性嘔吐也比較常見，也是小嬰兒中更常見，和咳嗽與嘔吐感受器位置在咽喉處相近，小嬰兒胃腸發育不成熟本來就容易吐有關。
二都是這麼典型的咳嗽嗎？
當然不是這樣的，上面最典型的情況，更多見於未接種疫苗的兒童第一次感染時，現在常規接種百白破疫苗，典型症狀會少很多。
對於已經接種疫苗的兒童，症狀通常會減輕很多，部分有陣發性痙攣性咳嗽表現，也有部分症狀輕微僅有輕微咳嗽，甚至沒有症狀。
對於小嬰兒，尤其是 4 月齡內的小嬰兒，咳嗽也可能沒有這麼典型，而是以咳嗽不出聲、作嘔、臉紅、凸眼等費力表現，會出現發紺和心動過緩表現，如下面視訊中間所示：
上面視訊能看到，開始時，嬰兒有陣發性咳嗽和深吸氣聲，之後就表現出咳不出來，臉憋得通紅之後發紺（青紫），咳嗽費力的表現。對於小嬰兒這種容易導致呼吸暫停甚至死亡，需要早發現治療。
所以，遇到不典型的咳嗽或症狀，如大孩子咳嗽時間久，有費力表現，或者小嬰兒上面視訊中那種費力咳嗽表現，也要想到百日咳這個問題。
三一發病就有這樣的咳嗽表現嗎？
這個也不是這樣的，如果都這樣，那疾病就好診斷了，這個病也很狡猾，剛發病根本診斷不出來。
百日咳整個病程分為 3 個期，典型咳嗽的時期叫痙咳期，也就是痙攣型咳嗽期，這是疾病的第 2 期，剛發病時，也就是第 1 期稱為卡他期，會持續 1-2 周才到第 2 期。
卡他期是不是很難理解呢？
哈哈，卡他是英文 Catarrh 的音譯，Catarrh 的意思是黏膜炎，粘液在氣道或體腔中的積聚[4]，通常就是鼻腔後部、喉嚨或鼻竇的粘膜炎症，之後出現的各種分泌物積累和流出或者流下的症狀。
圖片來自網路
卡他期的表現就是輕微咳嗽和流涕等，所以和病毒性上呼吸感染（就是感冒）很像，所以這時很難往百日咳上想，這個和感冒不同點是咳嗽會逐漸加重，和感冒的逐漸減輕不一樣，另外就是一直流清涕，和感冒時清涕很快消退，或者先清後黃再清有些區別。
這個時期基本是低熱或者沒有發熱情況。
卡他期之後就是上面咱們說的痙咳期，在該期的前 1-2 周，咳嗽發作的頻率逐漸增加，一般每日會咳嗽 15 次左右[5]，白天夜間均有咳嗽，但晚上更加明顯，之後維持 2-3 周保持不變，再之後逐漸降低。總共時間維持在 2-8 周，無疫苗之前，未經治療，可能會維持 2-3 個月。
等痙咳期之後，就到了恢復期了，這時的咳嗽的頻率明顯減少，咳嗽會逐漸恢復，非陣發性的咳嗽在幾周內消退，也有資料提示可能會維持 1.5- 數月。並且在恢復期，如果感染了其他病原，孩子的咳嗽還會再次出現陣發性痙攣型咳嗽。
以上這三個期，也不是每個孩子都按照這個進行了，比如小嬰兒，可能直接進入痙咳期。
四百日咳是什麼原因導致的？
這個原因很明確，就是百日咳鮑特菌（百日咳桿菌）感染導致的，這個菌只感染人類。通過呼吸道飛沫傳播，就是患者咳嗽、噴嚏等。在感染早期，也就是卡他期的傳播風險最大[1]，傳染性很強。
患兒感染或者接種疫苗後，都不能提供終生免疫防護效果，對於小嬰兒，多是家庭中的咳嗽的兄弟姐妹和家長傳染的[3]。
五百日咳是增多了嗎？今年需要注意嗎？
最近幾年一直有資料提示百日咳發病率全球都在增加，咱們看下國內的資料，按照國家疾控歷年全國法定傳染病疫情概況》提示，從 2020 年到 2021 年這 11 年的資料如下：
製成圖表如下所示：
從上面圖表能看出，在 2019 年最高，達到頂峰，之後有很好的下降趨勢，但是 2021 年，又有抬頭的趨勢，上報人數比 2020 年高 1 倍。
那今年會更高嗎？看目前資料是會的，因為 2021 年整年百日咳上報 9611 例，前幾個月基本每個月都是 100 到幾百例，從 8 月開始大於 1000 例，12 月份大於 2000 例。但是 2022 年的 1,2,3 月份發病人數分別是 2354,2576,3747 人，這就是 8677 人了，今年的總數肯定少不了。
這是否和疫情期間疫苗接種問題相關，目前不敢擅自結論，但大家還是做好疫苗接種哦。
六哪些症狀要向該問題考慮？
首先咱們得知道，對哪些情況下要考慮診斷是不是百日咳，如果進入痙咳期，那很容易考慮這個問題，但是我們想早期診斷和治療、同時隔離避免外出傳染給其他人，這就需要些功夫了。
對於 4 月齡以上的孩子，發熱不明顯但有咳嗽，如果咳嗽是陣發性的大於 7 天，或流清涕，或者有吸氣性哮聲，或者咳嗽後嘔吐，或者陣發性咳嗽發作期間出汗發作，或者有發紺，需要考慮該問題。
對於 4 月齡以下的孩子，因為其表現可能更隱蔽，併發症更嚴重，所以有一點百日咳徵象時，就要多想想是否是百日咳問題，以便儘早治療。
如果 4 月齡內的孩子無明顯發熱的咳嗽，咳嗽加重沒有改善，同時水樣鼻涕持續時間較久，1 周沒有一點好轉，有呼吸暫停、發紺、嘔吐、體重不增表現，家庭有咳嗽遷延不愈的成員，以淋巴細胞增多為主的白細胞增多（白細胞計數≥20X10^9/L，淋巴細胞比例≥50%)，這些時候都要考慮該問題。
P.S.白細胞越高，提示病情會越重，白細胞計數≥30X10^9/L，或者其迅速上升≥30X10^9/L，(平均為咳嗽發作後 5 日)與疾病更嚴重和死亡增加有關[1]。
這裡大家也不要過度診斷，因為小朋友更多見的還是感冒，所以不要一有水樣鼻涕和咳嗽就認為是百日咳了，咱們只要繃緊這個弦就行了，如果真的有發紺、呼吸暫停，或者有血常規檢查異常結果，需要想到還有百日咳這個疾病。
七怎麼診斷百日咳？
百日咳的診斷有臨床擬診和確診兩個診斷方式。
臨床擬診（ probable pertussis）：如果患者持續咳嗽大於 2 周，排除其他診斷，包含以下至少 1 種症狀時，可以臨床擬診為百日咳，不需要實驗室檢查：
陣發性咳嗽
吸入性哮聲
咳嗽後嘔吐
呼吸暫停，伴或不伴發紺
另外，如果患者有急性咳嗽，沒有 2 周，也具備以上任意一條，接觸過經實驗室確診為百日咳的病例的患者，也可以擬診為百日咳[6]。
確診病例：
那怎麼是確診病例呢？如果經過實驗室檢查，PCR（聚合酶鏈反應，檢測細菌的核酸）陽性，或者培養出百日咳鮑特菌，不論處於急性咳嗽的那個期，都可以直接確診。
所以，如果考慮是百日咳（不要過度考慮啊，看上一條哪些特點）但是在咳嗽早期不能擬診的話，那可以進行實驗室檢查明確診斷。那這個實驗室檢查怎麼做呢？
使用鼻咽拭子（或者口咽拭子-不同廠家要求不一），插入到後鼻咽部的呼吸道纖毛上皮處（如下圖所示，為什麼這麼深呢？因為菌就在這個地方），或者口咽部，轉幾圈獲取標本，之後進行 PCR 和培養。
圖片來自參考文獻[1]
百日咳鮑特菌培養比較難，所以很多地方不會進行培養，多進行 PCR 診斷，所以培養就不說了啊。
PCR 診斷是沒有問題的，比培養更加敏感，特異性也非常高。家長們不需要問 PCR 怎麼做，只要知道這是鼻咽拭子檢查核酸檢測就行了，後面的實驗室工作人員能搞定。
進行 PCR 檢查時，獲取標本要使用聚酯纖維(如 PET)、人造絲或尼龍植絨拭子。
那是什麼時候都能進行 PCR 檢查嗎？也不是，因為如果發病 3 周之後，鼻咽處的細菌量會減少很多，再進行檢查可能效果就不好了，所以要在咳嗽的前 3 周進行檢查，最晚不要超過 4 周檢測。
另外，如果使用了抗生素進行治療了，那也不要進行檢測了，會出現假陰性結果。
那咳嗽 3 周以後，怎麼實驗室檢測呢？個人建議就是通過臨床診斷就行了，根據臨床診斷進行治療是完全沒問題的。
有些建議是說可以抽血，進行百日咳抗體檢測（IgG），但是這個不能在接種百白破疫苗後的一年內進行檢查，因為接種疫苗後，也會產生抗體。所以，這裡對於小嬰兒不適用，對於大孩子可以進行這個檢測。
圖片來自 CDC，上圖是檢測的最佳時間，綠色是培養，在發病前 2 周比較好，藍色是 PCR，在發病的前 4 周可以進行，黃色的是血液抗體檢查，在 2-8 周進行比較好。
好了這個檢測總結下就是，有百日咳指徵了，就儘快進行鼻咽拭子 PCR 檢查吧。
八怎麼治療百日咳？
對於 4 月齡之內的小嬰兒，如果診斷了百日咳，需要住院治療，因為他們的併發症嚴重，並且發作迅速，不在醫院會有危險，其他的患者，如果咳嗽導致不能進食，有呼吸窘迫等表現，有癲癇表現，診斷為肺炎的，也需要住院治療。
不管是住院還是在家治療，都包括兩個方面，一是對症治療，讓孩子能舒服；而是對因治療，將百日咳桿菌消滅，也就是使用抗生素治療。
對症支持治療就是控制咳嗽，和保證孩子維持基本營養。但是對於咳嗽控制上，目前沒有什麼有效的方式，各種止咳藥、支氣管擴張劑、激素對該問題沒有什麼作用（合併哮喘、毛細支氣管炎時另外討論），所以不建議使用。
對於咳嗽，我們能做的就是避開激發咳嗽的因素，比如運動、大哭大笑、溫度突然變化。
因為咳嗽、嘔吐可能影響孩子進食，導致脫水營養不良問題，所以建議首先保證孩子液體攝入量，做些孩子喜歡吃的，性狀軟糯孩子容易吃的食物，如果孩子確實沒法進食，需要靜脈輸液或者胃管進食。
好啦，下面就是針對病原的治療了，也就是抗生素治療。
因為早期進行抗生素治療，可以縮短病程和減少併發症（有爭議，認為只有在發病的前 7 天才有效果），減少向外傳染的機會。所以，要儘早治療，臨床懷疑百日咳後就能治療了，不用非等到結果出來。
對於 1 歲內的孩子和孕婦咳嗽在 6 周內；1 歲以上的孩子咳嗽在 3 周內，確診或者臨床診斷百日咳的，都建議使用抗生素[7,8]。
為什麼限定 3 周和 6 周呢？因為再之後使用抗生素，在縮短病程、減輕症狀和減少向外傳染的效果不明，這個時候的咳嗽等症狀，和細菌的關係也不大，都是後續炎症和咳嗽敏感性增加的原因了，用不用抗生素都一樣。
抗生素建議使用阿奇黴素，對於 6 月齡內的孩子，建議 10mg/kg.天，每日 1 次，使用 5 天，6 月齡及以上的孩子，用量為第 1 天 10 mg/kg（最大量 500 mg），第 2 天 – 第 5 天每天 5 mg/kg（最大量 250 mg)。
1 月齡以上的孩子，也可以使用克拉黴素，15 mg/kg.天，分 2 次服用，持續 7 天，克拉黴素和阿奇黴素都屬於大環內酯類抗生素。
如果孩子不能使用大環內酯類的抗生素，或者考慮耐藥（和支原體一樣，目前耐藥的也很嚴重），那 2 月齡以上的，可以使用複方磺胺甲噁唑[磺胺甲惡唑(SMX)- 甲氧苄啶(TMP)，TMP-SMX，就是咱們說的複方新諾明]，按照磺胺甲惡唑 40mg/kg.天（最大 1600mg），分 2 次服用，使用 14 天。
這個藥物目前還能買到，基本是一片含有磺胺甲惡唑400mg，按照這個計算使用就行了。
最後就是，如果咳嗽已經大於 3 周，但是患者會接觸到小嬰兒，這時為了預防傳染給嬰兒，也考慮患者抗生素治療。
九怎麼預防百日咳？
這個很簡單，就是按時接種疫苗就行了，百日咳疫苗是在百白破疫苗裡面，或者五聯疫苗裡面，接種哪個都行，首推五聯疫苗。
對於含有百日咳疫苗的接種，規定是 3,4,5 月齡，1.5 歲，6 歲，北京這邊規定在初三和大一進京新生也接種。（6歲之後的都是白破，沒有百日咳了。）
那如果接觸了百日咳的患者（咳嗽 3 周內的，相當於有傳染性的），需要使用上抗生素，預防感染嗎？
這個有時還真的需要，如果患者是家庭成員，或者和患者有 1 米內的面對面接觸，或者直接接觸了患者呼吸道、口腔或鼻分泌物，或者與患者在封閉空間近距離接觸大於 1 小時，都需要預防使用抗生素[3]，不論是否接種疫苗。
對於接觸過有傳染性的百日咳患者，不是親密接觸的（上面那些接觸方式），如果是小嬰兒和孕婦接觸這些患者，或者是免疫力低下的，在接觸後的 21 天內，也建議是進行預防性使用抗生素[1,10]。
這種預防性抗生素使用方法和治療是一樣的。
如果患者已經咳嗽 21 天以上了，或者已經治療了 5 天了，其他人接觸後就不需要預防性使用抗生素了。
十百日咳後，需要隔離多久？室內怎麼消毒？
診斷百日咳後，應在完成 5 日抗菌治療後，或在出現症狀後 21 日(不治療的情況下)，才可解除隔離。
然後家裡的成員也都得使用抗生素預防，同時，患者在抗生素治療的前 5 天，不要接觸嬰兒。
室內的消毒方面，沒有被呼吸道分泌物汙染的地方，可以使用 1:99 的 84 消毒液清潔（即把 1 份 84 液與 99 份清水混和），等待 15 － 30 分鐘後，用水清洗並抹乾。金屬表面則可用 70% 酒清潔消毒[9]。
對於呼吸道分泌物汙染的地方，紙巾擦乾淨丟棄，然後用 1：49 稀釋 84 消毒液（即把 1 份 84 液與 與 49 份清水混和）消毒被汙染的地方及鄰近各處，等待 15 － 30 分鐘後，用水清洗並抹乾。
金屬表面則可用 70% 酒清潔消毒[9]。
– 參考文獻 –
Sylvia Yeh.Pertussis infection in infants and children: Clinical features and diagnosis.UPTODATE.2022.
諸福棠實用兒科學.第八版.
Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases (32ND EDITION)
https://www.nhs.uk/conditions/catarrh/
CDC.Pertussis (Whooping Cough).2019.https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/features.html
CDC.Pertussis (Whooping Cough) (Bordetella pertussis) 2020 Case Definition.2021.
Sylvia Yeh,.Pertussis infection in infants and children: Treatment and prevention.UPTODATE.2022.
DynaMed.Pertussis.2018.
香港衛生署.百日咳.https://www.chp.gov.hk/sc/healthtopics/content/24/35.html
CDC.Postexposure Antimicrobial Prophylaxis Information for Health Professionals.2019.
