導讀
醫生是一個大學畢業後還需要持續不斷學習的專業，無論你是年輕的醫生，還是主任，總有你不知道或者不熟悉的疾病或知識點。
記得，知名兒科教授曾說，每次上門診就像學生考試一樣，不知道下一道會出什麼考題，會不會恰好是知識盲區。
正如著名刑法學專家羅翔所說的，「即便你再優秀，你對人類的知識的理解是很小很小一部分，你在某個專業屬於最傑出的學者，你對這個專業的知識可能連 1% 都掌握不了。承認自己的無知，乃是開啟智慧的大門。」
目 錄
怪病：相當於日夜跑步 1 年
小女孩究竟得了什麼怪病？
什麼是不適當竇性心動過速？會引起嚴重問題嗎？
小女孩為什麼會得不適當竇性心動過速呢？
不適當竇性心動過速應該如何治療？
一怪病：相當於日夜跑步 1 年
言歸正傳。不久前，門診遇到一個怪病，有多奇怪呢？
經常運動的小夥伴應該知道，我們中等速度跑步時的心率大概在 150-160 次/分，這個心率對於「燃脂」是比較有效的。如果是慢速跑步，心率大約在 120-130 次/分左右。
1 個月前，有個 12 歲的小女孩（化名：小影）門診找我看病，說是 1 年前因為頭暈發現心率很快，安靜下心率 130-140 次/分，睡著了有時候也是這個心率，這種狀態持續了至今已經 1 年多了。我不禁感嘆到，「這相當於你中 – 慢跑步的心率啊，而且近 1 年來都是這種狀態！」
那麼，小影究竟得了什麼病呢？因為頭一次遇到這種情況，我感覺不可思議，讓小朋友安靜下來，一測心率，果然是有 132 次/分。家長說，她們也覺得難以置信，所以買了個心率監測手錶，自己摸橈動脈測心率，真的是安靜和睡眠狀態下都是持續這麼高的心率，體位變化心率沒有明顯變化。
二小女孩究竟得了什麼怪病？
運動的時候，心率更快，小影自己覺得活動沒有明顯受限，偶爾有頭暈，但偶爾在劇烈活動時有心悸、胸悶。小影也沒有一些風溼免疫性疾病的表現，即無紅斑、光過敏、關節疼痛、口腔潰瘍等。
我還擔心小影是看醫生緊張，導致的暫時性心動過速，即「白大衣緊張症候群」（戲稱，非學術名詞，之前講過👉：白大衣高血壓），但是小影說自己看醫生一點都不緊張。我在問診 10 分鐘後（擔心活動的影響，先休息一下），再次複測心率依然是 130 次/分左右。
圖：小影安靜下心電圖提示竇性心動過速
曾因心率快到處就診，看過心內科、免疫科和內分泌科等，各種檢查都是正常的：
心電圖僅提示竇性心動過速；
24 小時動態心電圖（Holter）：竇性心律，平均心率 91 次/分，波動於 54-179 次/分之間，大於 100 次/分佔 29.8%；
心彩超、心肌酶學、其他臟器生化正常；
血常規、甲狀腺功能、皮質醇、兒茶酚胺、高血壓四項和抗鏈球菌溶血素 O 正常；
自身免疫性抗體 18 項、血氣及電解質分析、血管炎 4 項、自免抗體正常……
更令人奇怪的是家族史，外婆有風溼性心臟病，33 歲去世；母親十幾歲也發現了和小影的一樣的情況，心率持續在 120-130 次/分，現在已經 40 歲左右，依然是這種狀態了。他們一家曾經居住在潮溼的環境，最近幾年的環境不潮溼。小影及母親曾做過多種檢查，醫生不考慮和外婆一樣的風溼性心臟病。
小影曾到多家醫院、科室就診，仍不明病因，她和母親的心率長期處於「竇性心動過速」的狀態。筆者經與心血管大咖討論，考慮小女孩為一種罕見的綜合徵——不適當竇性心動過速（IST）。
三什麼是不適當竇性心動過速？會引起嚴重問題嗎？
不適當竇性心動過速，又稱特發性竇性心動過速（idiopathic sinus tachycardia，IST），是一種尚無明確定義的臨床綜合徵，是指當活動或精神緊張時，或靜息心率過度加快的反應，竇性心率>100 次/min，而無其他導致心動過速的原因，是一種少見的特殊類型的竇性心動過速。
2015 年心律學會（Heart Rhythm Society, HRS）專家共識聲明將 IST 定義為靜息竇心率>100 次/分鐘（bpm），平均 24 小時心率>90 次/分鐘，無任何可識別的原因，以及持續性心動過速導致的痛苦症狀。當然，也有專家把標準定得更低，根據對輕微刺激心率的變化分為三種情況，在此不贅述，有興趣者見下圖哈。
圖：有專家認為靜息心率 (<85 bpm)，HR 在最小刺激下心率過度增加，也屬於 IST
也就是說，這個綜合徵本質上是發現竇性心動過速，但是又排除了導致竇性心動過速的常見原因的一類疾病，並不是一種特定的病種，而且定義也有一定爭議。
心悸是 IST 最常見的症狀，其他症狀包括運動耐力減低、焦慮、頭暈頭痛、暈厥先兆和暈厥。IST 常見於 15-45 歲的年輕女性，女性患病率比男性高 4 倍。儘管大多數患者是年輕女性，但也已在老年患者中診斷出 IST。最小年齡報道為 6 歲和 7 歲的女性。
圖：診斷 IST 之前，需要排除的一些導致竇速的情況
一般認為 IST 是一種良性疾病，也就是說通常不會導致身體出現嚴重的情況，如我們這個案例中小影的媽媽，從十幾歲開始就有竇性心動過速的情況，迄今沒有引起什麼嚴重問題。
但是，這並不絕對，因為本病是一類不明原因竇性心動過速的總稱，也有 IST 誘發心肌病的病例報道。如案例中的小影，長期心率過高，心臟負荷重，有導致心力衰竭的可能性。
四小女孩為什麼會得不適當竇性心動過速呢？
IST 的發病機制、病因尚不完全清楚，受到多種因素的影響。
我們的心臟之所以能保持持續不斷的跳動，是因其有自主節律的心電傳導系統，即心臟通過竇房結起搏，電流經過傳導系統，依次傳導心肌細胞，導致心肌細胞有節律收縮，把血液泵到全身組織和器官。
如果「發電機」（竇房結）或者心電傳導系統出故障，或者過度敏感，或者受到神經調節影響，就可能導致 IST 的出現。即（學術表述），IST 的可能機制包括內在竇房結異常、β- 腎上腺素能受體刺激自身抗體、β- 腎上腺素能受體超敏反應、毒蕈鹼受體自身抗體或低敏感性、壓力反射控制受損、傳出副交感神經/迷走神經功能下降、傷害性刺激、中樞自主神經過度活躍、異常的神經體液調節等。
圖：不適當的竇性心動過速發病機制示意圖。
簡單來講，就是起搏相關心電系統過度活躍，且其抑制因素不能很好發揮作用，就可能會發生 IST。即（學術表述），竇性心率受到 起搏（funny ）通道和 L- 型鈣通道的調控，並受β受體的刺激作用和毒蕈鹼型受體（M2 受體）的抑制作用共同調節。在 IST 患者中，起搏（funny） 通道、L- 型鈣通道和交感神經系統可能過度活躍，並缺少迷走神經對竇房結的適當抑制。以下是一些研究提出的假說：
竇房結自律性增加、β- 腎上腺素能超敏反應和對迷走神經刺激的反應降低；
在 IST 患者家族中報告了HCN4 基因中的功能獲得性突變（R524Q），這種突變導致 HCN4 通道對 cAMP 的親和力增加，從而模擬β- 腎上腺素能刺激；
發現了循環的抗 β- 腎上腺素能 IgG 抗體；
乙醯膽鹼敏感和腺苷敏感鉀通道（IKAch，Ado）功能受損可能是 IST 的原因；
多項報告記錄了各種室上性心動過速(SVT)射頻消融(RFA)後的 IST；
其他因素包括β腎上腺素能受體超敏性、毒蕈鹼受體異常、中樞和外周傷害感受效應、神經激素調節、下丘腦室旁核刺激和非毒蕈鹼、非腎上腺素、迷走神經介導的心動過速；
在相當數量的患者中，已經報告了引發心動過速的誘發事件。在 IST 患者中發現的最常見觸發因素是懷孕(7.9%)、先前的傳染病(5.9%)、情緒壓力(3.6%)
此外，值得一提的是，隨著新冠（COVID-19）流行病在各個國家肆虐，越來越多的證據表明其中一種後遺症是：新冠相關的自主神經功能障礙。
報告說，在 6 個月的隨訪中，9%（1655 名中的 154 名）從新冠肺炎中康復的患者報告了心悸。
報告說，25-50% 的患者有持續 12 周或更長時間的心悸或心動過速，他們提出了「新冠後心動過速綜合徵」一詞用於 COVID-19 疾病後持續的症狀性心動過速。POTS（體位性直立性心動過速綜合徵）和 IST 已被報道為該綜合徵的一個譜系。
也就是說，目前對於 IST 的病因並不清楚，部分病人可能可以找到一些原因。對於我們案例中的小影，由於外婆中年去世（說是風溼病，未必），母親也有心率增快問題，從這個看似乎有家族史。
如上所述，HCN4 基因突變可能會出現這種情況，因此建議一家人做一下外顯子測序檢查。
當然，以上為筆者個人推測，由於小影病因不明，如果親愛的讀者你恰好是心內科大咖，看到這個案例有什麼想法，請務必留言，幫一下這個小朋友哈。
五不適當竇性心動過速應該如何治療？
IST 的臨床管理，主要是藥物對症治療，避免誘發因素。
1. 藥物治療
藥物治療方面，藥物治療通常涉及β受體阻滯劑、伊伐佈雷定和鈣通道阻滯劑。IST 中使用的其他一些藥物是氟卡尼、索他洛爾和氟氫可的松等。2019 年 ESC 室上性心動過速指南推薦伊伐佈雷定可單獨或與β受體阻滯劑聯合用於有症狀的不適當竇性心動過速患者（Ⅱa 類推薦，B 級證據）。
2. 非藥物治療
在 IST 中發現的另一種有效的非藥物措施是運動訓練。運動訓練和β受體阻滯劑可提高運動能力，降低平均 HR，並改善症狀和整體生活質量，但也只是對部分患者有效。
3. 手術治療
儘管針對竇房結的心內膜射頻消融已被用作治療難治性 IST 的治療方式，但結果令人沮喪。用於難治性 IST 治療的其他方式是使用射頻能量對竇房結進行心內膜修飾、竇房結的心內和心外膜聯合消融、竇房結的胸腔鏡心外膜消融、胸腔鏡和心內膜混合消融術，治療效果個體差異大，並不令人滿意。
但是，隔離竇房結的保留竇房結的胸腔鏡消融術在部分案例取得較好的效果。
圖：胸腔鏡竇房結保留消融策略
4. 生活方式的調整
保持心情舒暢，避免過度緊張、焦慮或抑鬱，避免劇烈運動增加心率，這些可能有利於避免心率進一步增高而出現症狀。建議 IST 患者避免使用咖啡因、尼古丁或酒精等具有心臟刺激作用的物質。
適當運動可改善患者的虛弱狀態和焦慮抑鬱情緒。瑜伽可以增加迷走神經張力，有助於降低靜息心率和血壓，可作為藥物治療的補充。
5. 預防及減少發作
由於 IST 病因及發病機制不明，目前尚無有效預防措施。有部分 IST 可能與射頻消融有關，因此要嚴格把握相關手術的手術指正，以免出現後遺症。對於有家族史的，建議行基因檢查，排除HCN4 基因相關的 IST。此外，預防傳染病，如新冠等，可能有助於減少 IST 的發生。
圖：IST 的臨床管理建議
總之，不適當竇性心動過速（IST）是一種臨床綜合徵，主要影響年輕女性，可能會有令人痛苦的症狀，治療具有挑戰性，但具有良好的長期預後。伊伐佈雷定顯示出一定療效，並且比其他降速藥物耐受性更好。針對竇房結修飾的射頻消融效果不佳，旨在隔離竇房結的保留竇房結的胸腔鏡消融術已顯示出可喜的結果。
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– 參考文獻 –
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