最近有些讀者諮詢，在孩子發熱去醫院檢查時，查血的單子上除了有C反應蛋白（CRP）外，還有一項是血清澱粉樣蛋白A（SAA），並且還很高，挺嚇人的，請問這項有問題嗎？能說明是細菌感染或者病情嚴重嗎？需要查嗎？咱們今天簡單說說。
簡單粗暴版
血清澱粉樣蛋白A（SAA）在細菌或病毒感染中快速升高，可以作為感染、炎症的一個指標。
但目前研究認為，透過血清澱粉樣蛋白A不能區分細菌和病毒感染。所以，現在考慮孩子感染時，不需要查血清澱粉樣蛋白A。
如果已經查了，在SAA比較高，比如大於200mg/L，要考慮一下細菌感染的可能性，但不能明確。
當SAA比較高，而CRP比較低時，提示細菌感染可能性稍大，不能確診，需要結合臨床和病原學檢查。
怎麼判斷細菌還是病毒感染，看最後一條吧。
最後說一下，血常規也不能明確區分病毒和細菌感染，所以，也不是說孩子一發熱，就要查血常規。
什麼是血清澱粉樣蛋白A（SAA）？
血清澱粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一種急性期反應物（acute phase reactants，APR），急性期就是炎症急性反應期間，急性期蛋白是指炎症狀態時血清濃度升高或降低≥25%的蛋白質。
大家注意哦，這裡說的是炎症時，而不是細菌感染時，因為不論是細菌、病毒感染，或者是外傷等因素，都會引起身體的應對反應，也就是炎症反應，用來消滅病原，修復損傷的組織結構。
所以，大家知道兩點：第一，炎症不是細菌感染；第二，炎症雖然會讓你紅腫熱痛，讓你不舒服，但是確是身體修復的過程。
血清澱粉樣蛋白A，在炎症後4-6小時快速升高，在24小時升高到平時的100-1000倍，其能增加吞噬細胞和淋巴細胞的黏附和趨化作用，與高密度脂蛋白快速結合，可在炎症狀態時影響膽固醇代謝。
當然，該蛋白也不都是好處，因為這是組織澱粉樣蛋白A的前體，在組織中積累的多了，會導致澱粉樣變性，出現肝腫大、腎臟炎症、心力衰竭等問題。
血清澱粉樣蛋白A能提示感染嗎？
當然可以提示感染，但是非特異。也就是說感染時明顯升高，非感染時，比如外傷、腫瘤時[1]，也會顯著升高。
健康人群血液裡的血清澱粉樣蛋白A量非常少，多在5mg/L以下，上限在20-50mg/L[2]，在檢驗中，定的上限是10mg/L。一旦出現感染炎症表現，即使是非常輕微的，也能顯示出來，在有症狀的感染時，其升高的非常快，並且幅度大，比如升高到100-500mg/L。
所以，如果其升高，在有發熱等感染表現，沒有明顯外傷等情況下，說明有感染，最常見的還是細菌或者病毒。
但是這個功能比較雞肋，因為我們不用這個指標，只看孩子突然發熱了，也基本能知道是感染了。而輕微的感染，基本都是能自行恢復的，知道反而不如不知道。
能用該指標區分細菌和病毒嗎？
大家最關注的是這個功能，因為細菌和病毒的後果和治療是不一樣的。
但是不幸的是，和C反應蛋白一樣，單看這一項，沒法區分細菌和病毒感染。但是也不要太灰心，如果結合症狀、C反應蛋白，其還有些參考作用。
細菌和病毒感染都會導致炎症反應，這會讓肝臟大量分泌血清澱粉樣蛋白A入血，導致其快速升高。
其升高的程度應該和炎症反應程度相關，而和什麼病原的關係不大。
有研究發現，在成人中，菌血症（就是細菌進入血液了）、非菌血症但是明確細菌感染、非細菌感染患者（但是明確發熱）中，SAA中位數分別為335.50mg/L，292.00mg/L和84.25mg/L，下圖紅框[3]。
這裡看起來是細菌感染和病情越重，SAA越高，可是這個是個中位數，裡面的範圍特別大。
比如細菌組Q1(所有結果從小到大排列，排在25%)是102.50mg/L，Q3(所有結果從小到大排列，排在75%)是561.00mg/L，非細菌感染組Q3也到321.75mg/L，所以，你遇到一個SAA在200-300mg/L時，不好判斷是細菌還是病毒。
所以，單靠這個值，沒法判斷細菌和病毒感染。
在判斷細菌和病毒感染中，就沒有意義了嗎？
也不是，還是可以粗略的判斷下。
雖然咱們說和病毒細菌關係不密切，但是幾乎目前研究都提示，細菌時，其升高的更明顯。這個和第3條不衝突，細品。
國內研究[4]發現，在兒童呼吸道感染中，細菌感染時，SAA升高比病毒性的明顯，如下圖紅框。
上圖能看到，在兒童中，細菌感染時SAA多在200以上，而病毒多在200以下。
所以，如果已經查了該項，當其大於200mg/L，需要考慮下細菌感染的可能性。
那有沒有各種感染的具體值呢，看了下文獻，也有，大家可以在遇到時，對比下：
在國外研究中，對麻疹，水痘，風疹，腮腺炎時，SAA的平均值分別是82.4mg/L、80.5mg/L、60.2mg/L、75.2mg/L，都在100mg/L以下，而在在川崎病時，其上升非常高，均值在1630mg/L[5]。
另外，因為大部分情況下，病毒感染時，干擾素-α可能抑制肝細胞產生CRP，所以，CRP升高不明顯[6]。
所以，如果看到檢查結果中的SAA明顯升高，大於200mg/L，而CRP卻在50mg/L以下，那提示細菌感染的可能性會大些。
當然這裡得多說一句，CRP也沒法判斷細菌或者病毒感染，只是大體上區分下，如果CRP大於100mg/L，細菌感染的可能性在80%。如果在500mg/L以上，提示細菌感染的可能性在88%以上[7]，但是這樣的結果，門診中是比較少見的。
再多說依據，血常規也不能明確區分細菌和病毒感染，不是孩子一發熱，就要進行血常規檢查。
怎麼判斷細菌和病毒感染？
結合臨床表現和病原學檢查，後者直接確診啦。
臨床表現就是特徵性的表現：
- 比如各種皮疹提示什麼感染，具體看文章：幼兒急疹、風疹、麻疹、猩紅熱、水痘、蕁麻疹、熱疹、溼疹等等，皮疹都是什麼樣子？怎麼治療和護理？
- 比如疾病出現的時間結合症狀：在秋冬季節，高熱為主伴有肌肉痠痛、咽喉疼痛可能是流感，如果發熱加喘息，可能是呼吸道合胞病毒；如果是腹瀉、嘔吐，那要考慮輪狀、諾如病毒；
- 如果是夏季發熱、腹瀉，吃過不潔食物，大便黏液帶血較多，或者就是膿血便，要考慮下細菌性腸炎，可以看看沙門菌感染，具體看文章：夏季食物中毒頻發，頭號敵人——沙門氏菌。
- 比如孩子精神狀態，如果只在發熱時不舒服，而體溫正常後玩的還比較好，那提示病毒的可能性大。
這些也都不是精確的診斷，如果想精準判斷細菌還是病毒，那就進行病原檢查，比如透過呼吸道分泌物檢查是否流感、腺病毒、支原體、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，透過大便培養，看是否有沙門菌、志賀菌等。
病情較嚴重的，還會進行血培養，腦脊液培養等等。一旦結果提示陽性，在採集標本正確的前提下，那就能明確診斷了。
參考文獻
[1].Zhou J. Association between serum amyloid A levels and cancers: a systematic review and meta-analysis. Postgrad Med J. 2018;94(1115):499-507. doi:10.1136/postgradmedj-2018-136004
[2].Sack GH Jr. Serum amyloid A – a review. Mol Med. 2018;24(1):46. doi:10.1186/s10020-018-0047-0
[3].Qu J, L X. Evaluation of procalcitonin, C-reactive protein, interleukin-6 & serum amyloid A as diagnostic biomarkers of bacterial infection in febrile patients. Indian J Med Res. 2015;141(3):315-321. doi:10.4103/0971-5916.156617
[4].李朝輝.血清澱粉樣蛋白A和超敏C反應蛋白聯合檢測在小兒呼吸道感染性疾病早期鑑別診斷中的臨床應用價值及相關性分析.中國醫藥科學.2020.
[5].Miwata H. Serum amyloid A protein in acute viral infections. Arch Dis Child. 1993;68(2):210-214. doi:10.1136/adc.68.2.210
[6].SE Marshall.Clinical immunology.Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 2018,4, 61-90
[7[.Irving Kushner.Acute phase reactants.UPTODATE.2019.