口服抗生素過敏,換哪種更安全?以後還能用嗎?

導讀

近期小朋友感染性疾病挺多的,中耳炎、鼻竇炎的也不少,需要使用到抗生素,比如阿莫西林克拉維酸鉀,頭孢克洛,頭孢地尼等,部分孩子在用後有過敏反應,那怎麼辦呢?

今天咱們先講講對青黴素藥物(阿莫西林等藥物)過敏的問題,頭孢類和青黴素類雖然同屬β- 內醯胺類抗生素,大體上一樣,但處理起來有不同,不要按照青黴素藥物過敏來處理。

以後再寫頭孢類的處理和藥物選擇啊。

簡單粗暴版

看完簡單版,還是得看全文,否則可能會看不太懂。

急性和慢性過敏,通過給藥後出現症狀的時間,可以區分下,急性多在 1 小時內,慢性多在 6 小時左右-幾天後出現

急性和慢性的,還可以通過症狀區分,急性最常見的是蕁麻疹,可能伴有全有反應,比如呼吸快、困難,腹痛,低血壓,而慢性的多是僅有斑丘疹

如果是急性青黴素類藥物過敏,在醫生評估前,不要使用β- 內醯胺類抗生素,雖然比如頭孢類藥物過敏可能性小,但出現後可能是嚴重反應,所以先評估,沒問題再用。

如果是慢性的過敏反應,輕症的,可以停藥,也可以用完這個療程的藥,以後還可以用這個用藥物,或者使用側鏈不同的其他β- 內醯胺類抗生素

目 錄

  1. 抗生素過敏的表現和分型

  2. 急性和慢性的怎麼區分?

  3. 青黴素類藥物急性過敏反應怎麼辦?

  4. 慢性過敏的怎麼處理?需要停藥嗎?

  5. 慢性過敏的能換成其他相似的藥物嗎?以後怎麼選擇藥物?

一抗生素過敏的表現和分型

使用抗生素後,最容易出現的是兩個過敏反應,即急性和慢性的。

急性的就是IgE 介導的Ⅰ型過敏反應,表現為用藥後 1 小時內出現症狀,多在幾分鐘就出現,從皮疹(蕁麻疹)到嚴重的全身過敏反應,比如呼吸急促、困難,血壓下降這些症狀[1]

蕁麻疹,圖片來源見水印

蕁麻疹,圖片來源見水印

有時和食物一起服用時,急性過敏反應會在 1 小時出現,因為吸收的慢。另外就是急性過敏反應也可能在用藥後幾天出現(比較少見),但是多在當天服用該次藥後的 1 小時內出現

慢性的藥物過敏反應,大多是指Ⅳ型的,這是由 T 細胞介導的過敏反應。多在用藥後的 6 小時出現,也有在用藥後幾天或者幾周後出現的,比如使用阿莫西林後,有些孩子用到第 9 天才出現皮疹,多是斑丘疹,也會出現遲髮型蕁麻疹。

斑丘疹,圖片來自參考文獻[2]

斑丘疹,圖片來自參考文獻[2]

慢性的在醫學上被稱為遲髮型的,這個裡面還有兩個分型,分別是Ⅱ型導致的血小板減少、粒細胞減少;Ⅲ型導致的血清病和血管炎。

這兩種大家遇到的比較少,以後再講。

二急性和慢性的怎麼區分?

因為治療方式不同,還得區分下急性和慢性。

對於大部分急性反應,通過上面講的用藥後,過敏出現的時間,都能很容易的區分。

然後急性反應的蕁麻疹和慢性反應的斑丘疹,也比較好容易區分。二者的樣子是不同的,如上一條所示;急性蕁麻疹出現的快,消失的也快,第二天基本就消失了;而斑丘疹出現後,位置比較固定,會存留幾天,前幾天還有擴大趨勢[2]

對於急性過敏的急性蕁麻疹和慢性過敏導致的遲髮型蕁麻疹,其形態沒什麼區別,可以通過其出現的時間區分下,如果是好幾天後才出現的,和當天用藥間隔時間大於 1 小時以上,更考慮是遲髮型蕁麻疹,但是不能通過這個完全明確,因為急性的也可能是這個表現。

比較靠譜的是,如果同時出現了全身過敏反應的表現,比如呼吸困難、哮鳴、喉嚨發緊、嘔吐腹痛、低血壓這些症狀[2],考慮為急性的,因為這是 IgE 介導的反應。

三青黴素類藥物急性過敏反應怎麼辦?

如果是急性的,先停藥,然後根據過敏程度,決定是否使用抗過敏藥,還是立即按照嚴重過敏反應處理(吸氧、腎上腺素肌肉注射這些措施)。

大家關注的應該是以後是否還能用這些藥,答案是不要使用

今天先說青黴素類藥物,因為這個藥過敏的最多。如果是急性過敏反應或者皮試陽性,青黴素類的藥物都不能用,比如阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林這些都不能使用,都可能會過敏

然後,和其相似的頭孢類藥物、碳青黴烯類藥物,在和青黴素的交叉過敏上,雖然幾率為 2% 和 1%,但其可能是嚴重的全身過敏反應,在沒有進行這些藥物過敏評估前,不要使用這些藥物[3]

這些頭孢類藥物、碳青黴烯類藥物的評估包括孩子青黴素皮試陽性還是陰性

  • 陰性的可以使用這兩類藥物(陰性提示對青黴素急性過敏的可能性不大,之後再將可疑過敏的青黴素藥物試著口服一次,如果沒有反應,提示沒有急性過敏反應,可以使用頭孢類藥物、碳青黴烯類藥物);

  • 如果是陽性,需要在醫生的監督下,逐漸增加劑量的方式(先給1/10的量,觀察30-60分鐘,沒問題,再給剩下的量,觀察30-60分鐘),試這兩類藥物是否激發起症狀,無過敏症狀才能使用

    但這種陽性後的分級激發試驗臨床上不好實現(門診沒時間,有風險,家長不願意),目前有些地方是不使用這兩類藥物了;也有些地方,基於可能出現急性過敏的幾率僅有1-2%,需要使用時直接使用,不管這些。

  • 有青黴素急性過敏的,對單環β-內醯胺類藥物(氨曲南)沒有過敏問題,可以正常使用。

四慢性過敏的怎麼處理?需要停藥嗎?

以治療鼻竇炎或者中耳炎的阿莫西林克拉維酸鉀為例,慢性過敏多出現在用藥 8-9 天左右,那這時還有 1-2 天就完成用藥療程了,是否要立即停藥?

首先說,在治療過敏上,肯定是停藥最好,停藥後 1-2 周皮疹等過敏症狀會逐漸消退,有可能剛停藥的前幾天還在加重,這時不要怕,不要覺得診斷錯誤。

那如果孩子使用這個藥物效果特別好,皮疹等過敏症狀非常輕,是否能不停藥呢?也是可以的,需要滿足以下輕度條件:

●反應侷限於皮膚,表現為斑丘疹,不累及黏膜,皮膚沒有水皰或剝脫;

●反應發生在抗生素治療數日後;

●無關節腫脹或發熱;

●皮疹瘙癢等可以通過抗組胺藥控制,而不需要使用全身性糖皮質激素;

總結一下就是,明確是用藥幾天後出現的慢性過敏反應,程度輕的,沒有全身反應的,可以繼續完成療程

五慢性過敏的能換成其他相似的藥物嗎?以後怎麼選擇藥物?

還是按照上一條阿莫西林克拉維酸鉀慢性過敏的孩子來說,如果達到了上一條中的輕度條件,下一次生病,還可以試著使用該藥。

使用時,需要進行激發實驗,算好劑量後,先給 10%,觀察 20 分鐘,沒有出現症狀,再 90% 觀察至少 1 小時,沒問題就可以使用,出現過敏反應就不用。

但是這種家長們是否不太想試?哈哈,大家當然都不願意拿孩子試,那就換藥唄,可以換用其他相似的藥物。

這是什麼意思呢?

青黴素類藥物和頭孢類藥物,同屬於β- 內醯胺類抗生素,該大類還包含了碳青黴烯類和單環β- 內醯胺類。

如果對青黴素類的過敏,比如對阿莫西林過敏,確定是慢性過敏反應,那可以用其他β- 內醯胺類抗生素,只要沒有共同側鏈就行了。

這又是什麼意思?

看下面的圖,裡面的紅色部分就是β- 內醯胺環,這是這類藥物共同的部分;而標記為 R 和 R1 的這些,就是側鏈(side chain group),只要側鏈不同,那導致慢性過敏的可能性就基本沒有,所以可以使用 。

圖片來自參考文獻[4]

圖片來自參考文獻[4]

那怎麼知道側鏈是不同的呢?看下面的表格就行,如果是有相同的側鏈,比如 R1(紅色)和 R2(黃色),考慮有交叉過敏的可能性,不要使用,用以下空白框的藥物是沒問題的。

點選看大圖,圖片來自參考文獻[5]

點選看大圖,圖片來自參考文獻[5]

想看英文圖表的,看下圖:

想看英文圖表的,看下圖

上圖中,R1 和 R2 完全相同的藥物,用紅色和黃色表示;如果僅是 R1 的部分環和支鏈相同,用 R1’和 R1”表示;具有 R1 和 R2 結構相似的,用 r1 和 r2 表示。R1 基團和β- 內醯胺環相連接,更容易導致過敏。

哈哈,over,對於青黴素類藥物過敏的,是否知道怎麼處理和選擇後續藥物了?

– 參考文獻 –

[1].Roland Solensky.Penicillin allergy: Immediate reactions.uptodate.2023.

[2].Roland Solensky.Penicillin allergy: Delayed hypersensitivity reactions.uptodate.2023.

[3].Kimberly G Blumenthal.Allergy evaluation for immediate penicillin allergy: Skin test-based diagnostic strategies and cross-reactivity with other beta-lactam antibiotics.uptodate.2023.

[4].Khilnani, Gurudas & Khilnani, Ajeet Kumar. (2019). Antibiotic Resistance. 10.5281/zenodo.5765831.

[5].Zagursky RJ & Pichichero ME. Cross-reactivity in b-Lactam Allergy. J Allergy Clin Immunol, Vol 6, Issue 1, Jan-Feb 2018, pg. 72-81.e1

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