分泌性中耳炎——一個不流膿,但不可忽視的聽力殺手

作者介紹:李慧敏,主治醫師,中國醫科大學碩士,曾就職於東部戰區總醫院、知貝醫療耳鼻咽喉科,目前就職於南京一民醫院,擅長兒童及成人耳鼻咽喉科常見病的診治。

導讀

提到中耳炎,大家一定不陌生。但中耳炎可以分為很多種類,急性中耳炎(病毒或細菌感染)、分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎等等。

今天要說的,就是其中一種中耳炎類型——分泌性中耳炎,也稱為滲出性中耳炎或漿液性中耳炎。

分泌性中耳炎,是指非感染性的中耳積液為特徵的炎症,它的炎症特點在於,並不是病毒或細菌等微生物感染引起的炎症,這有別於急性中耳炎。然而,分泌性中耳炎又是常常繼發於急性中耳炎

相比於成人,分泌性中耳炎在兒童人群中發病率較高,約90%的學齡前兒童至少罹患過一次分泌性中耳炎,超過 50%的1歲以內兒童以及 60%的2歲以內兒童都有過相關病史。

為了更清楚地了解中耳炎的發病原理,先讓我們了解一下中耳在哪裡,長什麼樣子。

目 錄

  1. 中耳在哪裡?

  2. 積液是如何產生的?

  3. 為什麼會出現分泌性中耳炎?

  4. 分泌性中耳炎有哪些症狀?

  5. 需要做什麼檢查?

  6. 分泌性中耳炎和急性中耳炎的區別?

  7. 分泌性中耳炎如何治療?

  8. 中耳炎預後如何?

一中耳在哪裡?

如圖,顧名思義,中耳位於外耳與內耳之間。

如圖,顧名思義,中耳位於外耳與內耳之間

圖片來源:Up To Date(文字部分翻譯)

圖片中標註的鼓膜、聽骨、乳突、咽鼓管等都包含在中耳範圍內,鼓膜內側是不規則的含氣腔隙,稱為鼓室,是中耳炎時分泌物容易聚集的部位,檢查時可以通過鼓膜看到鼓室內的積液狀態,有助於病情評估和診斷。

二積液是如何產生的?

從下圖中可以看到,中耳與鼻咽部通過「咽鼓管」這個管道相連,咽鼓管是中耳積液發生中非常重要的一個因素,所以提到中耳炎,不得不詳細了解一下嚥鼓管的功能和結構特點。

圖片來源:Up To Date

圖片來源:Up To Date

2. 功能:

1)保持中耳內外壓力平衡:咽鼓管是具有彈性的管道,正常情況下,咽鼓管處於閉合狀態,此時鼓室是一個密閉的腔隙,吞嚥、打哈欠等動作可使咽鼓管開放,中耳與外界空氣相通,從而達到調節鼓膜內外壓力的作用。

乘坐飛機時降落階段有人會因機艙內氣壓增加出現耳悶、耳痛等不適,這時工作人員通常會建議咀嚼口香糖、寶寶可吸吮奶瓶等做吞嚥動作來緩解,就是這個原理。

當咽鼓管長期封閉不能打開的時候,鼓室內的氧氣被中耳黏膜不斷吸收,外界空氣又不能進入中耳,就會形成鼓室內負壓狀態,黏膜組織液滲出增多,出現中耳積液

2)分泌物引流:鼓室黏膜就像鼻粘膜一樣,會持續不斷分泌粘液,正常情況下,這些粘液隨著黏膜頂部的纖毛擺動,經咽鼓管持續向鼻咽部排出,隨後被我們嚥下。

當咽鼓管處於長期閉合狀態時,粘液不能排出,可導致中耳積液增加。

3)防止逆行感染及逆流:咽鼓管通常處於閉合狀態,可以減少鼻咽部的病毒、細菌等微生物逆行至中耳,也能將鼻分泌物、異物等阻擋在外。

2. 兒童咽鼓管結構特點:

兒童的咽鼓管,相比於成人咽鼓管,長度更短,角度接近水平位,管道更直(短、平、直),防禦作用相對較弱,所以更容易罹患中耳疾病。

圖片來源:Up To Date

圖片來源:Up To Date

三為什麼會出現分泌性中耳炎?

分泌性中耳炎的最常見誘發因素是急性中耳炎,在罹患急性中耳炎後,積液可能會持續存在,急性期過後持續存在的積液通常是非感染性的,此時的狀態就是分泌性中耳炎。進一步往前尋找病因,急性中耳炎的最常見誘發因素是上呼吸道的病毒或細菌感染。

年齡本身是非常重要的發病因素,如上所述,由於兒童咽鼓管結構發育原因,相比成人更容易罹患急性中耳炎及分泌性中耳炎。

此外,中耳炎家族史(父母或兄弟姐妹易罹患中耳炎)、奶瓶餵養(相對於母乳餵養)、男性、日託中心、腺樣體肥大、暴露於菸草煙霧以及社會經濟地位較低都是發生分泌性中耳炎和急性中耳炎的重要危險因素。

如果孩子有慢性鼻炎、變應性鼻炎、鼻竇炎等,也可能會成為急性中耳炎和分泌性中耳炎的病因。

四分泌性中耳炎有哪些症狀?

家長們更加關心的是,日常生活中,如何在家進行觀察,判斷孩子是否有分泌性中耳炎,或者需要就醫排除或確診分泌性中耳炎。

可能出現的表現有:

  1. 聽力下降:年幼的孩子很多時候不會自行表述聽力下降,家長們可以觀察平時是否需要多次呼喚才會反應,或看電視、視訊等聲音需要放大音量才能聽到;

  2. 耳悶脹感、耳鳴:有時會感到耳內悶脹感,並可能會伴隨響聲;

  3. 自聽增強:較大的孩子和成人,有時可能會表述聽自己的聲音變大了;

  4. 吞嚥時耳內有彈響等;

  5. 耳痛非常少見。

然而,分泌性中耳炎常見於學齡前兒童,很多兒童並沒有明顯的症狀,家長也不易在家中發現,有時候在體檢時可能會檢查出分泌性中耳炎。這就會導致分泌性中耳炎不易被發現,少數情況下,也可能會延誤病情,發現時追溯病史可能已持續了數月時間。

分泌性中耳炎也有很多是一過性的,在沒有被發現的情況下,就自愈了

所以,我們需要重視它,但並不需要害怕和過於擔憂。

五需要做什麼檢查?

典型的分泌性中耳炎,在診室內通過電耳鏡觀察鼓膜即可診斷。

多數時候需要通過進一步檢查協助診斷,最常用的檢查方法是耳內鏡和/或聲導抗。

1. 耳內鏡

通過耳內鏡,可以更清楚地觀察鼓膜和鼓室內狀態。

A:正常鼓膜;B:鼓室內淡黃色積液,圖片來源:Up To Date

耳內鏡下,正常鼓膜如 A 圖中所示,呈灰白透明狀;分泌性中耳炎時,如 B 圖,透過鼓膜可以看到鼓室內的淡黃色積液。積液可多可少,積液不滿時可以看到液平線或氣泡(圖 B 箭頭所示為氣泡)。

2. 聲導抗

聲導抗是通過儀器封閉外耳道,向鼓膜給一定的壓力,觀察鼓膜活動度的檢查,如果鼓膜活動度下降,提示可能有中耳負壓或積液。

聲導抗檢查是由機器來記錄結果,下面通過鼓氣耳鏡下的視訊了解一下正常的鼓膜活動(視訊 1)和分泌性中耳炎時的鼓膜活動狀態(視訊 2)。

視訊 1(鼓氣耳鏡下):正常鼓膜活動度

視訊 2(鼓氣耳鏡下):分泌性中耳炎時鼓膜活動欠佳,視訊來源:Up To Date

正常的聲導抗檢查結果是 A 型曲線

正常的聲導抗檢查結果是 A 型曲線

平坦的 B 型曲線說明鼓室內有積液

平坦的 B 型曲線說明鼓室內有積液

平坦的 B 型曲線說明鼓室內有積液

C 型曲線的峰值向左偏移,代表鼓室內有負壓,可能存在少量積液

聲導抗可以通過鼓膜活動度來評估鼓室內狀態,但並不能區分急性中耳炎和分泌性中耳炎,因為兩者都可能存在異常表現。然而,由於過程簡單無不適,又屬於客觀檢查,不受主觀因素影響,所以也會經常用於分泌性中耳炎的篩查手段,幼稚園體檢一般也是聲導抗。

3.純音聽閾測試

年齡稍大,能自主配合的孩子,也可以通過純音聽閾測試來評估聽力下降的程度。

4. 鼻咽鏡檢查

分泌性中耳炎病程較長,或反覆發作時,需要完善鼻咽鏡檢查,評估鼻咽部是否有腺樣體肥大、鼻咽部腫物等堵塞咽鼓管咽口的病變可能,當有腺樣體肥大或鼻咽部腫物時,壓迫咽鼓管咽口,相當於下水道出水口被壓迫堵塞,就需要對因治療,去除這部分堵塞因素。

六分泌性中耳炎和急性中耳炎的區別?

分泌性中耳炎常常繼發於急性中耳炎,兩者都是中耳炎,有哪些區別呢?

(圖源:自己整理的)

(圖源:自己整理的)

如果急性中耳炎反覆發作,上一輪分泌性中耳炎還未完全好轉時,再次出現感染,可能會兩者同時存在。

七分泌性中耳炎如何治療?

1. 隨診觀察

分泌性中耳炎大多數可以自愈,研究發現,1 歲時分泌性中耳炎自發消退的比例為 22%,2 歲時為 37%,3 歲時為 50%,4 歲時為 60%,5 歲時為 70%,7 歲時為 85%,10 歲時為 95%。

多久可以自愈,因人而異,大部分在 3 個月內可以消退,下圖是急性中耳炎後 12 周內積液持續存在的比例。

對於對於無言語、語言和學習問題,且聽力正常的孩子,通常不需要其他干預,定期隨訪即可。急性中耳炎急性期過後,1-2周左右建議門診隨診,明確是否有積液殘留,如果有殘留,2-3 個月間需要再次複診,評估積液是否已吸收。如果等待觀察期間,出現明顯聽力下降或其他新發症狀,需要及時複診評估。

2. 鼓膜置管

通過隨訪觀察,仍沒有改善,積液持續存在,需要考慮行鼓膜置管。切開鼓膜,吸出中耳積液,置入鼓膜通氣管。

手術過程(圖片來源:Up To Date)

手術過程(圖片來源:Up To Date)

這樣可使中耳腔通氣,無論咽鼓管是否通暢,鼓膜通氣管的存在可以使得中耳內壓力與外界平衡,減少積液生成,有助於分泌物引流。

圖片來源:Mayo Clinic
圖片來源:Mayo Clinic

圖片來源:Mayo Clinic

說到手術,家長們一定也會非常擔心,但鼓膜置管是非常簡單、常規的操作,手術難度並不大,風險也不高。鼓膜通氣管通常需要放置4-18個月時間,每3個月需要定期隨訪,有的孩子可能會自行脫落,到時間沒有自行脫落的孩子需要在門診取出,取管後大部分穿孔部位可以自行癒合,但也有一定的概率不能癒合,穿孔長期存在時需要考慮擇期鼓膜修補術,所以我們也並不建議隨意進行手術治療,有指徵再考慮手術。

對於分泌性中耳炎的手術時間和指徵,一直沒有非常統一的規範,也存在一定爭議,以下四點可以作為參考(符合其中之一就可以考慮手術):

1)雙側分泌性中耳炎持續≥3 個月、單側 OME 持續≥6 個月,或反覆發作且過去 12 個月內累積持續時間≥6 個月

2)存在言語、語言或學習問題風險的患兒,無論聽力情況如何,應考慮置管

3)鼓室內陷袋形成時建議積極手術治療

4)分泌性中耳炎相關的聽力下降,聽閾≥40dB 時需要考慮鼓膜置管;

在線上諮詢時,有時會遇到一些不需要手術而當地醫院強烈建議手術的情況。

舉個例子:急性中耳炎剛好轉 1-2 周,複查時發現中耳積液,當地醫院建議立即手術,家長比較擔心,提交了線上諮詢。分析病情後發現當時孩子並沒有明顯的聽力障礙,也沒有言語發育的問題,不符合以上四條手術的指徵,建議了等待觀察,1 個月後複查,積液消失,鼓膜鼓室恢復正常。

3. 咽鼓管吹張

一種簡單的儀器,通過外界壓力開放咽鼓管,使中耳內外壓力平衡,改善分泌性中耳炎,不過目前證據等級並不高,合併有鼻炎、鼻竇炎、上呼吸道感染等情況時不宜使用。

不作為常規治療方案,但可以作為可以考慮的治療手段。

4. 腺樣體切除

如果分泌性中耳炎是考慮和腺樣體肥大壓迫咽鼓管咽口相關,需要考慮行腺樣體切除術,可能需要同時行鼓膜置管,也可能單獨切除腺樣體,這也需要醫生充分評估病情後再決定。

分泌性中耳炎是非感染性炎症,然而仍有一部分患者可以檢測出細菌,但抗生素治療作用不明顯,口服激素治療也是具有爭議,加上潛在的不良反應,不推薦抗生素、口服激素來治療分泌性中耳炎。

如果孩子有鼻炎、鼻竇炎等鼻部疾病,應積極治療鼻部疾病,沒有鼻部疾病的患兒,單純的分泌性中耳炎,鼻用糖皮質激素治療也是存在一定爭議。

八中耳炎預後如何?

無論是急性中耳炎還是分泌性中耳炎,通常預後良好,大部分情況下不會影響遠期聽力,但需要注意觀察和按時隨診,避免耽誤病情,長時間的鼓膜內陷、積液,可能會繼發鼓膜粘連、膽脂瘤等。

平時可以多注意預防上呼吸道感染,如有鼻炎、鼻竇炎等相關問題,積極治療鼻部疾病,必要時定期門診隨診。

– 參考文獻 –

  1. International consensus (ICON) on management of otitis media

with effusion in children.

  1. UpToDate.

  2. Mayo Clinic.

  3. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學(第 2 版)

  4. 兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南(2021)

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