適度水解奶粉到底有沒有用?奶粉停早了還容易過敏嗎?

導讀

目前,科普牛奶蛋白過敏時,我們會說治療性的就只有深度水解奶粉(eHF)、氨基酸奶粉(AAF),適度水解奶粉和正常奶粉沒有什麼區別,不能使用,並且從深度水解奶粉轉奶時,也不需要轉為適度,可以直接轉為正常奶粉。

還有科普會提到,在預防牛奶蛋白過敏上,適度水解奶粉相比正常奶粉沒有好處。僅僅是在預防溼疹上,可能有些好處,但證據不足。

所以,按照這些內容,適度水解奶粉完全沒有存在的必要,但是這和臨床有些不相符:

  • 一些媽媽們會說,我家孩子就是牛奶蛋白過敏,吃了奶粉就拉稀,眉毛和口周都發紅,喝上適度就沒事;

  • 一些媽媽會說,我家娃腸絞痛厲害,換了適度水解奶粉後,當天晚上就不鬧了。

  • 還有些媽媽說,我們從深度轉為正常奶粉時,孩子吃了不舒服,吃上適度的就沒問題。

那這些情況,是巧合,是個例還是就是有用?天天講循證不給適度水解是正確的嗎?

哈哈,循證當然不會有錯誤,只是循證不全才會有錯誤。如果看的資料多,就知道,目前我們不完全否認適度水解奶粉,新的指南沒有說適度水解奶粉無效,咱們今天講清楚。

簡單粗暴版

適度水解奶粉,也叫部分水解蛋白配方粉,蛋白質被水解成肽,仍有致敏性,能將 50% 的牛奶蛋白患兒症狀激發出來,不屬於低敏配方奶。

適度水解奶粉相比於母乳,沒有預防過敏的效果,目前也沒有明確證據證明母乳能預防過敏。

長期使用適度和普通奶粉相比,沒有證據說明能降低過敏性疾病。

生後早期使用適度水解奶粉,相比於普通奶粉,沒有高質量證據能降低牛奶蛋白過敏,但是目前建議,生後 1 周內,不要使用普通奶粉補充母乳不足,可以使用捐贈的母乳,或者適度水解奶粉

如果生後 1 周內添加了普通奶粉,那之後每日定期喝奶粉,之後牛奶蛋白過敏率反而降低。

在蛋白過敏的治療中,醫生不會建議使用適度水解奶粉,但如果家長就診前,已經試了適度水解蛋白粉,同時孩子過敏症狀消失,那這個可以一直使用。

過敏的孩子,避開牛奶蛋白 6 個月,深度配方奶粉開始轉奶時,可以試著轉為含奶的餅乾(牛奶梯子)、加熱的牛奶(1 歲後的孩子)、普通奶粉、適度水解奶粉。如果轉普通的不行,而適度的能接受,那就可以用適度的。

最後,適度水解奶粉和普通奶粉比,沒有不良反應,就是貴,基於此,不推薦常規給孩子喝,當然,土豪隨意

目 錄

  1. 適度水解奶粉是什麼?

  2. 適度水解奶粉屬於低敏配方嗎?

  3. 治療牛奶蛋白過敏時,適度水解奶粉怎麼樣?

  4. 在預防牛奶蛋白過敏上,適度水解奶粉有效果嗎?

  5. 高風險孩子能使用適度水解奶粉預防蛋白過敏嗎?

  6. 適度水解奶粉能預防溼疹嗎?

  7. 母乳能預防食物過敏嗎?

  8. 如果生後添加奶粉了,怎麼吃更不過敏?

一適度水解奶粉是什麼?

所謂水解,水解的是牛奶蛋白。

適度水解,正規應該叫部分水解蛋白配方粉(Partial hydrolysate formulas,pHF ),如果是水解的乳清蛋白,稱為 Partial whey hydrolysate formulas (pHF-W),這種奶粉裡面沒有酪蛋白。

什麼叫水解呢?就是將牛奶蛋白打斷,變成各種肽鏈,就是部分水解,這些肽鏈的分子量大約是 3–10 kDa[1],如上圖中第 2 個。

如果講肽鏈再繼續打斷,打成更小的肽和氨基酸分子,就是深度水解蛋白配方粉(extensively hydrolyzed formulas,eHF),這種奶粉裡面,含有 10-20% 左右的氨基酸和 80-90% 左右的短肽,短肽的分子量<3 kDa,如上圖中第 3 個。

如果把肽鏈全部打斷,全部都是氨基酸了,那就是氨基酸配方粉了(Amino acid-based formulas,AAF),這種不會導致牛奶蛋白過敏,如上圖第 4 個。

二適度水解奶粉屬於低敏配方嗎?

什麼是低敏配方奶粉呢?這個在世界範圍內沒有統一的規定,比如在歐盟,只要是裡面含有水解蛋白的,就可以這麼叫,認為其致敏性低[2]

但是在美國和加拿大,認為,進行雙盲、安慰劑對照試驗,能夠有 95% 的把握證實至少 90% 確診存在牛奶過敏症的嬰兒,攝入該配方奶後不會出現明確的過敏症狀,才能認為該配方奶為低敏配方奶[3]

而在研究中發現,使用適度水解奶粉,會導致 50% 的牛奶蛋白患兒出現症狀[4],所以,在美國,適度水解不能成為低敏配方,在治療牛奶蛋白過敏中,不能使用這個奶粉。

三治療牛奶蛋白過敏時,適度水解奶粉怎麼樣?

這個一直沒有變,各大機構都是一致態度,確診牛奶蛋白過敏,不要使用適度水解奶粉治療,要使用深度或者氨基酸,咱們看看指南。

2019 年英國 iMAP[5]中提到,對於牛奶蛋白過敏的患兒,需要使用深度或者氨基酸避開過敏原,沒有提到適度水解奶粉的作用。

咱們國家的指南也是這個態度[6],其他的 WAO 和 ESPGHAN 也都是這個說法,認為部分水解奶粉仍含有免疫反應性表位,不適合用於牛奶蛋白過敏 。

所以,確診了牛奶蛋白過敏,我們是不會給家長說要用適度水解奶粉的。但是,如果家長在看診之前,已經試了適度水解蛋白粉,同時孩子過敏症狀消失,那這個可以一直使用,不需要換為深度或者氨基酸奶粉

這個可能和適度水奶奶粉,引起 50% 牛奶蛋白過敏患兒症狀,而不是 100% 有關。

另外,在使用深度水解奶粉 6 個月後,要再次引入牛奶蛋白製品時,目前國內比較流行的做法是將深度逐漸轉為適度,再轉為正常奶粉,但是這個也是咱們特色的做法,也不是指南要求

轉奶的具體做法指南沒有給出細節,英國 iMAP 是按照牛奶梯子引入的,從烘焙的含奶製品的餅乾開始,最後過度到牛奶,這個之前寫過,具體見:孩子牛奶蛋白過敏,什麼時候才能添加奶製品?怎麼添加?

也有些地方,先抽血查牛奶 IgE 水平,根據其下降程度和目前水平,直接上加熱後的牛奶,也是按照比例逐漸加。

反正以上的原則就是逐漸接觸牛奶蛋白,一點點的嘗試。以這個原則來看,雖然沒有看到指南說從深度向適度轉奶的資料,但是咱們這麼用是沒有問題,這樣比家裡自己做餅乾之類的容易些。

目前我在臨床上,方法更激進些,直接從深度或者氨基酸(用滿 6 個月,孩子至少滿 9 月齡,另外沒看錯,氨基酸轉正常也是 ok 的)轉向正常奶粉,一點點的加

如果家長就是不放心,為了讓家長安心,先轉為適度也沒有任何問題,就是貴點。有時家長心情在孩子治療中,佔比也挺大的,安心了,全家都舒服。當然我會先試圖給家長說目前比較正確的做法,不行再這麼幹。

臨床中,確實能發現轉為適度是沒問題,但是轉正常奶粉時,出現症狀的小朋友,這種可以一直喝著都沒問題

但在之前,我們還要看看是不是適度配方里面的其他因素導致的,比如有些適度沒有乳糖或者低乳糖減少孩子不適;有些裡面含有β- 棕櫚酸(OPO 結構脂肪),避免大便乾燥讓孩子舒服。

以上這些好處,也可能是一些腸絞痛的孩子,吃上適度水解奶粉能好轉的原因。

排除了這些後,我們可以認為是適度水解蛋白的效果,如果不好排除,就算了,繼續吃吧。

四在預防牛奶蛋白過敏上,適度水解奶粉有效果嗎?

咱們看看最新的指南是怎麼說的。

先看 2020 年 EAACI 的指南[7],對 2014 年的指南更改部分為,如果要母乳餵養,那建議孩子生後 1 周內,不要給孩子添加普通奶粉,如下圖所示:

,如下圖所示

為什麼會這麼建議,因為有較弱的證據提示,在生命的第一週使用普通配方奶粉作為補充時,牛奶過敏的發生率會增加。至於使用什麼補充,文章提到可以用捐贈的母乳、水解奶粉、氨基酸奶粉等,如下圖所示:

但文章也說明了,這個推薦不是強烈推薦,因為證據等級不高。另外,還提到生後 1 周後,常規添加普通奶粉,沒有任何問題

同時,文章為了保險,還說了,沒有建議或反對使用部分或深度水解的配方分來預防嬰幼兒食物過敏,當不可能進行純母乳餵養時,有許多替代品可供家庭選擇,包括水解配方奶粉

很嚴謹的是不?但是也有些不敢給建議的感覺,讓人看完還是不明確。

在看看美國的指南,這個是 2021 年出的[8],是幾個權威組織一給出頭給的:包括 AAAAI,ACAAI 和加拿大過敏和臨床免疫學會,給出的結論如下圖所示:

以上圖片,簡單翻譯

以上圖片,簡單翻譯:

沒有有效且一致的證據的資料證明,水解蛋白奶粉預防食物過敏上有好處,這在最近的薈萃分析中得到了重申(這個薈萃分析是 2016 年的文章)。

鑑於缺乏支持資料,不推薦使用任何水解蛋白奶粉來預防食物過敏。本文只涉及其對食物過敏的影響,不涉及使用水解奶粉是否能用於預防特應性皮炎

這個建議很乾脆,不建議使用適度水解奶粉預防食物過敏,包括牛奶蛋白過敏,但是是否和溼疹(特應性皮炎)有好處,本文不涉及。

結合以上意見,可以知道,使用適度水解奶粉預防牛奶蛋白過敏不靠譜,但可以作為生後第一週孩子的母乳補充品

那指南說適度水解奶粉不能預防牛奶蛋白過敏靠譜嗎?咱們看看 2018 年的薈萃分析[9],結論如下圖所示:

上面寫的是

上面寫的是短期使用深度水解奶粉,可能比普通奶粉好些,這個對臨床沒有指導意義,因為不會為了預防,而給孩子吃這麼難喝的奶粉的,咱們找找這個文章裡面,關於適度和普通奶粉的對比。

裡面提到了一個比較出生後短期(住院期間 3-4 天)餵養水解配方奶粉與普通奶粉,27 周時蛋白過敏的研究,發現使用適度水解的過敏幾率較低,達到臨界意義 (RR 0.62, 95% CI 0.38 to 1.00),這個結果就不錯,但是研究的質量比較低[10]

哦,再提一句,這個研究,也是 EAACI 提出生後 1 周內,不要使用普通奶粉的證據來源。

從上面可以看出來,近年來,新的研究不多,同時各大機構在大方向上比較一致,細節上各有自己的推薦。

五高風險孩子能使用適度水解奶粉預防蛋白過敏嗎?

所謂過敏高風險患兒,就是孩子的一級親屬(父母或兄弟姐妹)中至少有一人確診變應性疾病(AD、哮喘、AR 或食物過敏)[3]

這些孩子的推薦和上面的一樣,用的證據也都是一樣的。

六適度水解奶粉能預防溼疹嗎?

目前證據不足夠說明使用適度水解奶粉能預防溼疹,因為幾個薈萃分析的結果是不一樣的[3],所以,不要為了預防溼疹,而給孩子喝適度水解奶粉。

但是,如果孩子有溼疹,喝正常奶粉就溼疹加重、反覆,喝上適度的就沒這問題,那就可以喝,這種情況不常見,但是臨床中有遇到。

七母乳能預防食物過敏嗎?

之前是認為有好處的,但是目前認為沒有統一的證據母乳餵養,在預防食物過敏,溼疹,哮喘上有明確的益處[11]

但是咱們說了,母乳餵養的其他益處很多,所以,不能預防過敏又如何?還是建議好好吃哦。

八如果生後添加奶粉了,怎麼吃更不過敏?

上面咱們說了,如果生後頭幾天添加了奶粉,但是之後純母乳餵養,這樣的孩子之後牛奶蛋白過敏增高,那如果已經加了,怎麼辦呢?

研究發現,吃上之後,如果後面就把牛奶全停了,反而導致牛奶蛋白過敏率增高,如果之後每日定期吃,比如每日奶粉大於 1 次,過敏率反而降低[12]

這個咋推薦呢?會為了預防牛奶蛋白過敏,而吃上奶粉嗎?

不會,因為畢竟母乳好,第二不是幾率增大,孩子就非常容易出現過敏問題。

– 參考文獻 –

[1].Vandenplas Y, Ksiażyk J, Luna MS, Migacheva N, Picaud JC, Ramenghi LA, Singhal A, Wabitsch M. Partial Hydrolyzed Protein as a Protein Source for Infant Feeding: Do or Don't? Nutrients. 2022 Apr 21;14(9):1720. doi: 10.3390/nu14091720. PMID: 35565688; PMCID: PMC9103110.

[2].D'Auria E, Salvatore S, Acunzo M, Peroni D, Pendezza E, Di Profio E, Fiore G, Zuccotti GV, Verduci E. Hydrolysed Formulas in the Management of Cow's Milk Allergy: New Insights, Pitfalls and Tips. Nutrients. 2021 Aug 12;13(8):2762. doi: 10.3390/nu13082762. PMID: 34444922; PMCID: PMC8401609.

[3].David M Fleischer.Introducing formula to infants at risk for allergic disease.uptodate.2023.

[4].Robert S. Zeiger.Food Allergen Avoidance in the Prevention of Food Allergy in Infants and Children.Pediatrics (2003) 111 (Supplement_3): 1662–1671.

[5].iMAP.The Milk Allergy in Primary Care (MAP) Guideline 2019.https://gpifn.org.uk/imap/

[6].陳同辛.中國嬰兒輕中度非 IgE 介導的牛奶蛋白過敏診斷和營養干預指南.中華實用兒科臨床雜誌, 2022,37(4) : 241-250. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20220106-00016

[7].Halken S.European Academy of Allergy and Clinical Immunology Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update). Pediatr Allergy Immunol. 2021 Jul;32(5):843-858. doi: 10.1111/pai.13496. Epub 2021 Mar 29. PMID: 33710678.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.13496

javascript:void(0)[8].Fleischer DM.A Consensus Approach to the Primary Prevention of Food Allergy Through Nutrition: Guidance from the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology; American College of Allergy, Asthma, and Immunology; and the Canadian Society for Allergy and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Jan;9(1):22-43.e4. doi: 10.1016/j.jaip.2020.11.002. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33250376.

[9].Osborn DA, Sinn JK, Jones LJ. Infant formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergic disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 19;10(10):CD003664. doi: 10.1002/14651858.CD003664.pub6. PMID: 30338526; PMCID: PMC6517017.

[10].Saarinen KM. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow's milk allergy: A prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol. 1999 Aug;104(2 Pt 1):457-61. doi: 10.1016/s0091-6749(99)70393-3. PMID: 10452771.

[11].David M Fleischer.The impact of breastfeeding on the development of allergic disease.uptodate.2023.

[12].Ulfman L, Tsuang A, Sprikkelman AB, Goh A, van Neerven RJJ. Relevance of Early Introduction of Cow's Milk Proteins for Prevention of Cow's Milk Allergy. Nutrients. 2022 Jun 27;14(13):2659. doi: 10.3390/nu14132659. PMID: 35807839; PMCID: PMC9268691.

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