作者介紹：飛刀斷雨，科普作者，婦產科醫生。
導讀
這是「婦產專欄」的第16篇文章，在之前的科普過程中，我們介紹了痛經、盆腔炎、子宮內膜異位症、產後疼痛等女性高發的疼痛性問題，今天再講一個，希望大家不要遇到，但需要重視。
目 錄
一位女士突然下腹痛
子宮上，有一個 11 釐米的巨大病灶
目前的常用治療方法
一一位女士突然下腹痛
一位 48 歲的女士因為月經第一天突然出現下腹痛來到醫院。
女性、月經第一天、下腹痛。看到這幾個關鍵詞，您的第一反應會是什麼疾病？痛經對不對？
大多數成年女性都有過痛經的經歷，醫生的第一反應也會是這個診斷，但很快就會否定掉。活了 48 年，眼看著就快到絕經期了，突然出現痛到需要去醫院的痛經合理嗎？不合理。
原發性痛經大多在青春期出現，會隨著年齡增長和分娩經歷有所改善[1]，這是一位生育過兩個孩子的年長女性，不應該在 48 歲突然出現原發性痛經。而子宮腺肌病、子宮內膜異位症等引起的繼發性痛經則一般有清晰的既往病史，且多會逐漸加重。結合病史，她的情況並不符合痛經的特徵。
更重要的是，這位女士有兩項生命體徵的指標出現了明顯的異常：心率 104 次/分（成年人正常值 60~100 次/分），血壓 81/51mmHg（成年人正常值 100~120/60~80mmHg）。
生命體徵一般指體溫、脈搏、呼吸、血壓這四大項，反映的是一個人最基本的生命特徵和疾病的危重程度，無論哪一項明顯異常都可能意味著重大危險。此人同時存在心動過速和低血壓，這分明是休克的表現！
在評估休克病人的情況時，醫生有一個粗略的初步估算方法：休克指數。休克指數=脈率÷收縮壓，正常值應該是 0.5 左右，結果等於 1 時意味著有 1000ml 左右的失血量，數值越大，可能的失血量就越多。
這位患者心率 104 次/分，收縮壓 81/mmHg，不用說，肯定超過 1 了。醫生再給她緊急查血，血紅蛋白只有 56g/L（成年女性正常值 110~150g/L），顯然有大量的失血！但月經量通常只有幾十毫升的出血，那這至少 1000ml 的大量失血出到哪裡去了？別忘了這是個急性腹痛的病人，那麼出血最可能在她的腹腔裡！
女性腹腔出血導致急性腹痛，婦科領域最常見的有兩種疾病：一是黃體破裂，二是異位妊娠破裂（也就是俗稱的宮外孕）。
黃體是卵泡排卵後剩下的一團具有內分泌功能的細胞團，不懷孕的話一般只能維持兩個星期就會萎縮掉。
黃體分泌的激素能維持子宮內膜的穩定，黃體一萎縮，子宮內膜失去激素支持，就會剝脫出血，這就是月經來潮。
那麼，既然來月經的時候黃體必然已經萎縮了，而這位病人又在月經第一天，她就不可能是黃體破裂出血。因為新鮮的黃體才容易破裂，萎縮的黃體不會。就好像新鮮的葡萄容易磕碰壞，而葡萄乾不容易一樣。
既然不是黃體破裂，那麼宮外孕？胚胎如果沒長在宮腔內，而是長在了別的任何地方，都叫做異位妊娠也就是宮外孕。諸多異位妊娠中，以輸卵管妊娠最為常見，胚胎在那狹小的管腔野蠻生長，一般會有兩種結局，要麼發育不良自行流產，要麼發育成功撐破輸卵管。
而且，也不能以為懷孕了就不會來月經。宮外孕的胚胎發育不良，有時候會讓子宮內膜受激素波動的影響而出血，出現假月經。
但無論如何，只要懷孕了，胚胎細胞分泌的特徵性激素β-HCG 必然呈陽性。醫生當然不會忘記給她檢測一下，然而結果卻令人非常困惑：尿妊娠試驗陰性。
二子宮上，有一個 11 釐米的巨大病灶
既不是黃體破裂又不是宮外孕，那會是什麼原因導致的出血和腹痛呢？病人的情況不允許醫生把時間浪費在猜測上，於是醫生又為她做了腹部增強 CT。增強 CT 可以幫助醫生看清腹部的臟器結構和出血位置，這下，醫生終於找到了病灶所在：子宮上，一個 11 釐米的巨大肌瘤正在持續滲血。
不需要絲毫猶豫，醫生立刻為她進行急診手術，手術過程順利，術後這位女士也很快恢復了健康，病理檢查就是普通的子宮肌瘤，沒有其它異常[2]。
子宮肌瘤出血是非常罕見的情況，客觀上增加了術前診斷的難度，因為醫生判斷病情總要先把常見疾病過一遍，而不能一上來就猜測罕見情況。至於出血的原因，醫生猜測是月經期的局部充血導致的血管充盈破裂[2]。
雖然子宮肌瘤出血很罕見，子宮肌瘤本身卻是很常見，常見到超過半數的人會在體檢中發現子宮肌瘤的存在
[3]。所以您大概也能猜到，這個疾病如此普遍，而女性平均年齡並沒有因此顯著降低，人類暫時似乎也沒有表現出滅絕的趨勢，是不是說明這個疾病並不那麼「致命」？確實如此。
子宮肌瘤是一種相對來說非常溫和的良性腫瘤，它們生長緩慢，多數時候都長成獨立或互相融合的圓球，很少侵襲周圍組織或發生遠處轉移，發生惡性病變的風險也極低，所產生的最大危害就是它的存在本身帶來的危害。
子宮肌瘤是子宮肌層的異常肌細胞形成的腫瘤，所以可能發生於肌層的任何位置，可以小到沒有存在感，也可以大到非常有存在感，如果突出於表面，往前可以壓迫膀胱導致尿頻、尿不盡等膀胱症狀；往後可以壓迫直腸導致便秘。
如果向內部突出，導致宮腔變形，可以讓月經增多、經期延長，進而導致貧血。也可以通過影響胚胎的著床、發育等導致不孕、流產和早產。
子宮肌瘤受身體內雌孕激素的影響，所以在孕期這種雌孕激素水平大幅波動的狀態下，子宮肌瘤有時也會「作妖」發生紅色樣變，導致突發的劇烈疼痛。另外，過大的子宮肌瘤還能壓迫子宮和盆腔，導致痛經、性生活疼痛等。
三目前的常用治療方法
大家都知道，治病既要治標也要治本。就比如說，如果子宮肌瘤導致貧血，只補血是不夠的，還要把子宮肌瘤也處理掉，才能從源頭解決問題。
所以，只要子宮肌瘤導致了不良症狀、有產生不良後果的風險，或者長勢不對勁有惡變的可能，就要針對其進行治療。
治療的方法針對不同的情況分成很多種。最簡單粗暴也是最有效的方法就是手術切除，根據肌瘤的大小、部位又可分為直接開腹切除、腹腔鏡切除、宮腔鏡切除等手術方式。手術部位根據肌瘤的生長情況、將來的生育需求等具體因素，還分為肌瘤挖除術、和子宮切除術。
如果害怕手術創傷，又確實需要手術治療過大的肌瘤，還有一種相對比較貴的方法是超聲消融法。基本原理是將超聲能量定點聚集在子宮肌瘤上，讓肌瘤組織高溫壞死，然後被周圍的正常組織分解吸收掉。
如果肌瘤帶來的麻煩只是月經增多，並沒有其它問題，也不一定必須手術切除，還可以在減少出血的思路上想辦法，比如使用能減少出血量的避孕藥劑（如複方口服短效避孕藥）、口服止血藥物等。如果遠期也沒有生育需求，藥物效果又不好，採用子宮內膜消融術破壞子宮內膜也是備選方案之一。
子宮肌瘤受雌孕激素的影響，這意味著它們往往在青春期雌孕激素水平上升後發生，在絕經後雌孕激素水平下降後自行萎縮甚至消失。所以如果已經近絕經期，子宮肌瘤的症狀在能承受的範圍內，就可以暫且觀望，等待絕經後自行好轉。或者使用抑制雌孕激素的藥物（GnRH 類似物）、介入治療減少肌瘤血供等方法幫助平穩過渡到絕經期。
如果沒有任何不適症狀，也沒有影響妊娠的潛在風險，那麼子宮肌瘤只要定期複查即可。強行治療一個不搗亂的子宮肌瘤，收益可能會遠小於治療過程中受到的損傷。
總 結
總的來說，子宮肌瘤的治療方案既要考慮肌瘤的實際情況，也要尊重患者本人的治療需求和對創傷的預期，還要權衡治療手段的風險和收益。比起疾病本身，醫患雙方的溝通或許要複雜得多，也重要得多。
話說回來，其實國內早在商朝末年就開展過子宮肌瘤的病理檢查了。當時有一位軍官的妻子罹患帶蒂黏膜下子宮肌瘤三年，腹部增大如懷孕。後來肌瘤蒂部壞死脫落，肌瘤被排出體外。軍官用佩劍將肌瘤剖開進行巨檢，哦豁，是哪吒
。一個冷門的醫學史小知識，分享給大家。
– 參考文獻 –
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Donna Day Baird,David B. Dunson,Michael C. Hill,Deborah Cousins,Joel M. Schectman.High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women:Ultrasound evidence[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology,2003,188(1).
