小孩夜間咳、運動後咳、長期咳,是咳嗽變異性哮喘嗎?要治療嗎?

孩子長期咳嗽的原因有很多,咳嗽變異性哮喘是兒童病因中最常見的一個。

很多家長怎麼也沒想到自己眼中的「普通咳嗽」最終居然跟「哮喘」扯上關係,而且一咳就是半年或者一年,太難熬了。

那麼,咳嗽變異性哮喘到底是個什麼病?我們應該如何識別和治療?今天就來說說這個問題。

什麼是咳嗽變異性哮喘?

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA),所謂變異,就是說它不同於典型哮喘,沒有明顯喘息、氣促的症狀,而以咳嗽為唯一或主要表現,是引起兒童慢性咳嗽(超過4周)的常見原因。

它的診斷標準是:

1. 咳嗽持續>4周,常在運動、夜間和(或)凌晨發作或加重,以乾咳為主,不伴有喘息;

2. 臨床上無感染徵象,或經較長時間抗生素治療無效;

3. 抗哮喘藥物診斷性治療有效;

4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽;

5. 支氣管激發試驗陽性和(或)呼氣流量峰值(peak expiratory flow, PEF)日間變異率(連續監測2周)≥13%;

6. 個人或一、二級親屬過敏性疾病史,或變應原檢測陽性。

以上第1~4項為診斷基本條件。但現實中CVA的診斷卻不太容易,話不多說,看實例。

案例一:咳嗽1個月的小明

小明是一個3歲的小男孩,咳嗽1月餘,咳嗽在夜間、活動後加重,同時還有鼻涕,清鼻涕/膿鼻涕交替出現,鼻涕較多時咳嗽有痰,海鹽水洗鼻後咳嗽有所改善,但在快痊癒的時候又會再次加重,反反覆覆。

小明有溼疹史,爸爸有過敏性鼻炎。咳嗽已經1月餘,家長看了科普後很擔心孩子是不是咳嗽變異性哮喘,諮詢要不要進行診斷性抗哮喘治療。

像破案一樣分析小明的症狀能不能滿足咳嗽變異性哮喘的診斷標準:

  1. 咳嗽>4周,明顯的夜間和活動後加重,不伴喘息,且孩子有溼疹史、爸爸有過敏性鼻炎(咦,可疑哦);
  2. 孩子有反覆出現的鼻涕,咳嗽、咳痰會隨著鼻涕的增加而加重。鼻涕和咳痰都提示孩子存在呼吸道感染,和診斷標準中的「無感染徵象」不符(一票否決了)。

接下來的查體發現孩子咽後壁有明顯的膿鼻涕倒流(鼻後滴漏),這解釋了為啥孩子夜間平躺時咳嗽會加重,因為躺著鼻涕更容易倒流;聽診孩子雙肺呼吸音正常,暫時排除了下呼吸道感染的可能。

再仔細追問病史,孩子2個月前剛剛上幼稚園,入園後不久開始咳嗽,近期班上有好幾個孩子咳嗽。

孩子的情況考慮是感冒後繼發了細菌性鼻竇炎(參考科普👉:兒童鼻竇炎之診室裡的那些靈魂拷問上篇&下篇),經過居家海鹽水洗鼻,並口服阿莫西林3天后咳嗽、鼻涕明顯改善,繼續完成總的10天療程,小明痊癒了。

孩子剛上幼稚園,出現每月1次的感冒很常見,感冒有時又會繼發細菌性鼻竇炎,就表現為好像孩子一直在咳,但這顯然不是咳嗽變異性哮喘。而且運動常可加重任何類型的咳嗽,如果其他條件不符,這一症狀意義十分有限。

那麼問題來了,如果經抗感染治療後鼻涕和咳痰完全消失了,但乾咳還是持續存在,這時是否需要考慮咳嗽變異性哮喘呢?

其實還可以再觀察看看,如果咳嗽是逐漸好轉的,並在8周內完全消失,這個咳嗽其實是感染後咳嗽。(參考科普👉:為什麼感冒好了,卻仍然咳咳咳不停?)。

所以這時候觀察咳嗽的變化趨勢很重要,如果咳嗽沒有逐漸好轉甚至出現加重,並且有越來越明顯的誘因,超過了8周還不痊癒,這時咳嗽變異性哮喘確實需要考慮了。來我們看看第二個實例。

案例2:反覆咳嗽6個多月的小寶

小寶也是一位3歲的小男孩,反覆咳嗽6個多月。陣發性乾咳為主,常在運動後、接觸冷空氣或煙霧、大哭後、夜間咳嗽。

秋冬季每個月都有一次流涕的過程,此時咳嗽會加重甚至咳痰,經海鹽水洗鼻後鼻涕可完全緩解,鼻涕和咳痰改善後,乾咳症狀回到基線水平並持續存在。

家長觀察到小寶的運動能力較同齡人差,也不愛運動;夜間咳嗽影響睡眠。孩子近期拍過胸片,雙肺未見感染徵象。查體孩子的咽後壁沒有鼻後滴漏,雙肺聽診無異常。孩子對蟎蟲過敏,媽媽有過敏性鼻炎和支氣管哮喘。

大家也一定看出了小寶和小明是不一樣的,除了乾咳持續存在,誘因更明確且多樣,孩子的運動和睡眠受影響也更大。醫生開始和媽媽討論孩子咳嗽變異性哮喘的可能性,提出診斷性使用吸入性糖皮質激素(ICS,如布地奈德)。

這時媽媽才說出她的擔心之處,其實已經有醫生告訴過她孩子可能是咳嗽變異性哮喘,需要診斷性霧化吸入治療,但醫生並沒有告訴她為什麼考慮這個診斷,需要做多久治療,孩子經過1周的布地奈德霧化吸入後,咳嗽沒有任何變化,於是媽媽停止了霧化,並且更加焦慮了。

1. 媽媽的疑問

① 我很想確定孩子到底是不是咳嗽變異性哮喘,有沒有什麼辦法可以確診呢?

② 如果是,孩子做了霧化為何沒有任何的好轉?

③ 咳嗽變異性哮喘不算是哮喘,所以治療也是不一樣的,不需要那麼久?

④ 如果不是,還需要做一些特殊的檢查嗎?

2. 醫生解惑

先對照診斷標準分析一下小寶的咳嗽:

先對照診斷標準分析一下小寶的咳嗽

孩子滿足診斷標準,接下來就是診斷性的抗哮喘治療,建議霧化吸入布地奈德,至少2周後評估效果,如果咳嗽明顯改善,在咳嗽基本控制後,調整藥物劑量,根據治療效果逐漸減量至停藥。

這個過程可能會出現感冒或其他原因引起咳嗽反覆,就像普通哮喘一樣,有誘因就有可能再發作,這時需要調整吸入方案直到穩定控制,所以咳嗽變異性哮喘的治療是一個長程的、規範化的治療過程。

不建議中途突然停藥,打個比方,撲滅咳嗽變異性哮喘的火苗必須要徹底,遺留下的小火種是可以燎原的。整個過程需要您和醫生密切配合,長期溝通,共同面對。

如果診斷性抗哮喘治療對孩子的咳嗽沒有效果,需要再次覆盤孩子的整個病史,必要時進一步完善輔助檢查(例如肺部CT、纖支鏡等),來明確咳嗽的原因,但孩子的表現符合CVA的情況下,比起復雜或有創的檢查,首選的是診斷性抗哮喘治療。

深入溝通後,媽媽放下擔憂開始給小寶規範的吸入布地奈德。

2周後複診孩子咳嗽表現出了穩定的好轉,運動能力和睡眠也得到了改善,而媽媽也有了新的疑問,看看她的反饋:孩子的咳嗽大部分還是和運動有關,但是比以前好多了,以前是不動都咳,現在跑步、玩平衡車都是偶爾咳嗽,不影響活動,睡覺不咳嗽。

那我現在可以送他上學嗎,如果感冒了又咳起來怎麼辦?雖然我知道孩子需要面對學校的環境,但還是很擔心。

3. 醫生的建議

咳嗽穩定控制狀態下孩子可以上學,我們治療的目標就是讓孩子能正常的參加運動和上學。當然您的擔心我可以理解,只要上學就有交叉感染的風險,感染就有可能加重孩子的咳嗽,影響咳嗽變異性哮喘原本的治療計劃。

但每一個孩子都會經歷一次次感冒從而免疫功能逐漸完善的過程,如果孩子出現感冒症狀,有少量鼻涕、鼻塞可以先通過海鹽水洗鼻來緩解,等待感冒自愈;如果咳嗽加重、有明顯的膿鼻涕,您可及時和我溝通,出現什麼問題我們就解決什麼問題,雖然有可能短期影響咳嗽變異性哮喘的治療計劃,但小波動不會影響最終的預後。

小寶後來一直正常上學,規律隨訪。但不是每個孩子都像小寶那麼典型,比如孩子咳的沒那麼重,又沒影響生活質量,我想再多觀察看看行嗎?

當然行,觀察和動態的隨訪本身就是兒童慢性咳嗽診療的一部分。但如果觀察後確實可疑,積極的用藥就好了。

狡猾的咳嗽變異性哮喘有時還會和感染並存,和過敏性鼻炎並存,甚至和過敏性咳嗽難分難解(參考科普👉:孩子經常咳,就是「過敏性咳嗽」?錯,掌握這些少走彎路),現實遠比科普複雜,有些需要呼吸科和耳鼻喉科醫生一起努力才能明確。

關於兒童咳嗽變異性哮喘的診斷也有不同的聲音,UpToDate就認為兒童咳嗽變異性哮喘在兒童中很可能並不常見,但當兒童出現慢性乾咳且無其他明顯症狀時,仍要考慮哮喘的可能。

這主要是因為患兒父母可能無法準確判斷有無喘息或在病史中未提及,這種情況也建議懷疑兒童咳嗽變異性哮喘,使用吸入支氣管擴張劑或低劑量吸入性糖皮質激素進行2-4周的診斷性治療。

總而言之,大家的診療原則是一致的,就是當有咳嗽變異性哮喘「嫌疑」時,我們用最小的代價、最安全的治療措施嘗試達到治療疾病和改善孩子生活質量的目的。從這個角度出發,單純一味的糾結「是」或者「不是」的執念其實並不必要啦。

|審稿專家

|審稿專家

|參考文獻

1.兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南(2021版).兒科雜誌. 2021, 59(9) :720-729.

2.中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜誌,2016, 54(3):167-181.

3.兒童慢性咳嗽的診療方法.2022. UpToDate.

4.兒童慢性咳嗽的病因.2022. UpToDate.

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