作者介紹：飛刀斷雨，科普作者，婦產科醫生。
導讀
今天這篇文章的故事是發生在作者身邊的案例，看完值得深思。
我們常說循證醫學，循證就是做任何醫療決策，不管是診斷還是治療，都要講證據，這樣也許可以避免很多不必要的悲劇。
目 錄
一位羊水提前破裂的年輕孕婦
是什麼導致了這個悲劇？
「宮頸糜爛」需要處理嗎？
急性宮頸炎是什麼疾病？
急性宮頸炎如何治療？
慢性宮頸炎有什麼表現？如何處理？
一一位羊水提前破裂的年輕孕婦
某個尋常的產科夜班，我接診了一對神色焦急的年輕夫婦。不同於前半夜，凌晨趕來醫院的患者大多都有不得不來的理由，這一對顯然也是：我一眼瞥到那個孕婦肚子只微微隆起，而裙子已經被血水浸透了。
這是個不好的信號。肚子微微隆起，說明很大概率還在妊娠中期，胎兒已經成形，但離成熟還差得遠。這個階段如果有出血，哪怕有很多出血，未必就不能挽回，但血水就不一樣了。如果不是尿失禁，那麼多的血水只能是因為羊膜破裂、羊水流出。
正常情況下，羊膜應該完整地包裹著胎兒和羊水，直到臨產後自然破裂。而如果它提前破裂，胎兒和孕母都會面臨感染的風險。
就好像一瓶牛奶開蓋後放在 37℃的環境下，要保證幾天不變質都很難，更不用說中期妊娠的胎兒還需要幾個月的發育時間才能在離開母體後以一己之力存活下去。
除此之外，中期妊娠的孕婦還要面臨更多的挑戰：
一來，羊水明顯減少，胎兒和孕母之間失去了羊水的緩衝，雙方都更容易受到傷害；
二來，發育中的胎兒如果沒有足夠的羊水提供活動空間，可能會導致肢體粘連、變形等先天畸形甚至胎死宮內；
再者，很多時候其實並沒有這麼多的餘地讓我們考慮風險和後遺症，因為很多孕婦在破膜後很快就會娩出胎兒。
我隨即為那位孕婦進行了檢查，果不其然，胎兒已經娩出了一半，回天乏術了。
二是什麼導致了這個悲劇？
孕育了五個月的孩子，或許白天還用胎動強調過自己的存在，突然就要被宣佈死刑，這對於一個準媽媽而言實在過於殘忍。即便時隔那麼久，我依然清晰地記得那天凌晨迴盪在病房的痛哭聲。
更殘忍的是，她的第一個寶寶也是以這樣的方式失去的，那麼很顯然，這是位宮頸機能不全的患者。您或許不熟悉「宮頸機能不全」這個概念？
懷孕的時候，位於子宮最低位置的宮頸起著兜底的作用，如果宮頸機能不全，孕婦很容易反覆毫無預兆地在妊娠中期流產，因為宮頸沒有足夠的強度支撐到妊娠晚期。
導致宮頸機能不全的危險因素包括先天性發育異常和後天創傷，先天創傷包括一些遺傳疾病、子宮畸形等等；後天創傷較先天性因素更為常見，包括分娩、婦科手術過於暴力地擴張宮頸、以及宮頸手術等等[1-4]。
這位患者沒有其它危險因素，唯一值得懷疑的就是首次懷孕前做過的一次「宮頸糜爛手術」。
宮頸手術可能會增加中期妊娠流產的風險[5,6]，關於其機制的假說主要分兩方面，一方面可能和宮頸組織結構的改變有關，可以理解為手術留下的瘢痕或者再生的宮頸組織不如原裝的功能好；另一方面也可能是因為手術後宮頸粘液的產生相對減少。
懷孕期間，宮頸分泌的粘液會在宮頸管中形成含有抗菌成分的粘液栓，可以從物理及化學層面上雙重阻隔細菌入侵。如果宮頸粘液栓變得薄弱，宮頸口內的那部分胎膜就會更容易受到感染而變得脆弱，從而更容易發生胎膜早破，誘發中期妊娠流產。
考慮到這一點以及其它手術相關風險，原則上醫生不應該對指徵不足的患者進行宮頸手術。或者說，任何醫療措施都應該是權衡過風險和收益後作出的價效比最高的選擇。而前文那位患者的「宮頸糜爛手術」顯然並不符合這一原則。
三「宮頸糜爛」需要處理嗎？
常看醫學類科普的朋友想必早就對「宮頸糜爛」這個概念耳熟能詳。「宮頸糜爛」是個被淘汰已久的醫學概念，過去曾被認為是慢性宮頸炎的表現，後來大家發現這一觀點並不準確。
「宮頸糜爛」，確切地說應該叫「子宮頸糜爛樣改變」，只是一個用於描述宮頸外觀的術語。這種外觀可以是正常現象：
女性在青春期、妊娠期、口服避孕藥及其它一些雌激素水平較高的時期，就容易發生生理性的柱狀上皮外移，簡單來說就是宮頸管裡的皮受激素影響翻到外面來了，就好像吃得太辣了嘴會腫一樣，等那一陣過去了，自然會消退回去。
但有時候，一些異常情況也能導致子宮頸呈糜爛樣外觀，比如慢性宮頸炎、滴蟲性陰道炎、單純皰疹病毒感染、宮頸上皮內瘤變、早期宮頸癌等等。
那麼，都是糜爛樣改變，如何區分正常（生理性）和異常（病理性）變化呢？這就需要醫生結合臨床症狀和體徵綜合分析（比如慢性宮頸炎常有分泌物增多、接觸性出血等症狀，單純皰疹病毒感染常伴有瀰漫性水泡），並完善相關檢查（如病原體檢查、宮頸細胞學檢查，必要時可能還需要進一步查 HPV、陰道鏡乃至宮頸活檢等項目），從而達到明確診斷或者排除疾病的目的。
再說回前面的故事，那位患者當年只是查出了「宮頸糜爛」，相關的針對性檢查有沒有完善我們已不得而知，但據說已經做過的檢查並沒有明顯的問題，說明她很可能只是生理性的柱狀上皮異位，根本不是宮頸炎，更不是其它需要密切監測或治療的嚴重疾病。她被不正規的無良醫院欺騙了。
【此處省略一萬字髒話】
不過，話又說回來，如果真的是慢性宮頸炎，那麼手術治療是不是就合理了？也並不是。
聊慢性宮頸炎之前，先說一說急性宮頸炎。
四急性宮頸炎是什麼疾病？
急性宮頸炎最常見的病因是淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染，細菌性陰道病、陰道毛滴蟲感染、單純皰疹病毒感染等有時也會導致急性宮頸炎。
另外，直接接觸宮頸的物品如避孕套、衛生棉條、陰道用藥或者陰道洗劑等偶爾也會導致非感染性的急性宮頸炎症。還有些急性宮頸炎症無法確定具體原因。
急性宮頸炎的典型症狀為膿性或者黏液膿性白帶，因為炎症使宮頸黏膜變得充血脆弱，一碰就會出血，所以急性宮頸炎也會表現為月經間期、同房後有點滴出血或者血性分泌物。
另外，視致病原因和症狀嚴重程度不同，急性宮頸炎也可以伴有尿頻、尿急等尿道刺激症狀、分泌物刺激導致的輕度外陰陰道不適等，有些急性宮頸炎還會和陰道炎、盆腔炎同步發病。
五急性宮頸炎如何治療？
了解了以上背景知識，治療急性宮頸炎的思路也就很清晰了。如果是能明確病原體的急性宮頸炎，就針對具體的病原體進行針對性的用藥治療。
如果致病的是淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、陰道毛滴蟲等可以通過性生活傳播的病原體，性伴侶也要同步治療，雙方療程結束前都要避免性生活，以免交叉感染影響治療效果。
為防復發，感染這些病原體的人還需要在痊癒後 3~6 個月進行復查。如果有合併陰道炎或盆腔炎，則需要同步抗感染治療。
對於沒有明顯病原體的宮頸炎，治療方案還存在爭議。有的醫生傾向於直接予以覆蓋淋病奈瑟菌和沙眼衣原體的經驗性用藥，以免持續感染導致更嚴重的後果。
有的醫生則認為可以先密切觀察，消除可能的非感染性致病因素，看是否能自然好轉，如果沒有明顯好轉，再進行經驗性用藥。
如果急性宮頸炎的致病原因已經消除，但仍然長期存在異常症狀（三個月以上），就要考慮為慢性宮頸炎。
六慢性宮頸炎有什麼表現？如何處理？
慢性宮頸炎最煩人的症狀是持續增多的粘液膿性分泌物。抗生素可能會對一些人有用[7]，但如果抗生素治療無效，選擇治療措施就比較困難，因為目前還沒有標準的治療方案。
一般的思路是採用藥物破壞宮頸表面產生粘液的黏膜，如果藥物無效，而症狀又實在煩人，手術破壞是最後的辦法。
慢性宮頸炎有時還會引起宮頸肥大和納氏囊腫，可能很多朋友都在體檢時遇到過這些診斷。不過，這都不是大問題，如果沒有明顯症狀的話可以不用治療。
炎症的反覆刺激有時候也會導致宮頸息肉，息肉發生惡變的幾率非常低[8]，但如果息肉過大（≥3cm）或者有症狀（如出血等）或外觀不典型（有惡變可能）的，則需要手術摘除並進行病理檢查。
總 結
再回到前文的案例，您心裡一定已經有結論了。一個僅有「宮頸糜爛」，沒有檢驗異常及相關症狀的人，即便是真的存在慢性宮頸炎，也沒有任何必要進行手術治療。
那位患者最後通過宮頸環扎術的方法，勉強懷孕到靠近足月，生下了一個健康的寶寶。但過度治療對她的傷害，和失去兩個孩子的傷痛，是永遠沒有辦法被完全撫平的。祝願醫療能早日同質化，而那些故意害人的過度治療都能得到法律制裁吧。
– 參考文獻 –
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