作者介紹：操日亮醫生，醫學博士，曼氏足踝醫學論壇創始人
導讀
臨床中，經常有家長問孩子雙腿是否一樣長問題，近期也發現了孩子雙下肢不等長表現，建議骨科就診，明確診斷。還有極少部分孩子有胳膊不等長問題，也挺讓人困擾。
那這種情況對孩子有什麼影響嗎？什麼時候要檢查和治療？
今天請骨科操日亮醫生給大家解答下。
目 錄
什麼是肢體不等長？有什麼危害呢？如何測量？
為什麼會出現肢體不等長，怎麼診斷呢？
出現上肢或者下肢不等長，怎麼治療呢？
關於肢體不等長的預後
一什麼是肢體不等長？有什麼危害呢？如何測量？
肢體不等長分為上肢不等長和下肢不等長。肢體不等長會導致體態異常和步態異常，影響美觀。其中雙下肢不等長較為多見，臨床查體容易發現。
上肢不等長在 5cm 以內，不影響外觀和功能。而有些研究指出雙下肢不等長在 5mm 以上就會出現雙下肢生物力學的異常。
雙上肢不等長指的是上肢肢體長度不一樣，通常上肢總長度由測量肩峰至中指尖之間距離，如下圖所示：
From兒童骨科測量與評估.孫永建等主編.人民軍醫出版社.第 12 頁
圖示：遺傳性多發性骨軟骨瘤病人，圖 a 13 歲男孩，全身多發骨軟骨瘤，雙上肢出現不等長，右肱骨近端出現明顯腫塊圖 b 是 8 歲男孩，為圖 a 男孩的弟弟，骨軟骨瘤引起的腫塊累及四肢，以雙上肢近端和左小腿近端明顯。
From Ha TH, et al. Hereditary multiple exostoses: A case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 2022 Jun 7.
而對於下肢的測量，體格檢查測量常用肚臍至內踝尖距離，如圖 A 所示；對於功能性雙下肢不等長如 B 圖所示，測量誤差主要因為骨盆傾斜；圖 C 使用髂前上棘至內踝尖距離能夠發現雙下肢距離等長；結合圖 B 和 C，提示雙下肢不等長屬於功能性不等長。
Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics From the Texas Scottish Rite Hospital for Children FIFTH EDITION （P1028）
另外，也可以採用墊高縮短下肢的方式，明確雙下肢長度誤差，如下圖所示：
Vogt B, Gosheger G, Wirth T, Horn J, Rödl R. Leg Length Discrepancy- Treatment Indications and Strategies. Dtsch Arztebl Int. 2020 Jun 12;117(24):405-411. doi: 10.3238/arztebl.2020.0405. PMID:32865491; PMCID: PMC7477698.
手術前精準測量或者術前手術設計還是要通過雙下肢全長 X 片來評估，下面圖片所示。
圖示：雙下肢長度 X 光片測量：取股骨頭中心至踝關節中心點之間距離。
雙下肢不等長易造成步態異常如跛行，繼發脊柱側彎或腰背痛，引起下肢關節（如髖關節、膝關節）出現功能障礙，如疼痛、活動受限等，加速下肢關節退行性病變，如下圖所示。
圖示：6 歲男孩雙下肢不等長，右下肢短縮近 3cm，導致脊柱側彎，骨盆傾斜，跛行步態。
二為什麼會出現肢體不等長，怎麼診斷呢？
雙上肢不等長的原因分為先天性和後天性因素，先天性的比如宮內生長速度就不一樣導致的不等長，後天性因素包括遺傳性疾病、骨骺損傷、骨關節感染、陳舊性骨折、骨腫瘤、關節脫位（如肩關節脫位、肘關節脫位等）等。
雙下肢不等長分為結構性長短腿和功能性長短腿，前者主要由骨骼發育異常引起，包括先天性因素（如髖關節脫位、脛骨發育不良、腓骨發育不良、下肢缺如等）和後天性因素（如下肢創傷骨折後 1.5 年到 2 年出現肢體過度生長；腫瘤或感染導致骨骺生長板病變等）。
臀肌攣縮常常引起功能性長短腿。此外，還有些找不到明確病因，稱之為特發性雙下肢不等長。
成人下肢關節手術後也容易出現下肢不等長，如全髖關節置換術、膝關節置換術等。臨床上需要完善雙下肢全長 X 光片了解雙下肢準確的差異距離和骨骼病變情況。
對於發育中的兒童青少年，同時還需要檢測骨齡，預測骨骼成熟後的身高（具體可以看文章👉：女孩月經初潮後，還能長多高？），有助於決策下肢不等長的矯正治療方法，決策是延長還是短縮。
三出現上肢或者下肢不等長，怎麼治療呢？
對於上肢不等長和下肢不等長，首先要找對不等長原因，對因治療。尤其是有明確病因引起的肢體不等長，更要積極治療病因。
Gordon JE 在 2019 年研究指出：90% 的人都存在雙下肢不等長，長度差異小於 1cm。當不等長差異大於 5mm 後就會出現髖關節和膝關節病變。其中髖關節病變會發生在長腿那側，而膝關節病變可能會出現在長腿側或短腿側。
筆者認為對於差異小於 2cm 不需要手術治療，雖然很多資料提示對於生長期的孩子能自行代償，但是對於出現雙下肢生物力學異常引起的不適症狀時，應該積極予以臨床處理。
常用的增高鞋墊和增高鞋的使用能夠補齊短的那側肢體，實現步態正常和生物力學接近正常，以避免出現步態和體態問題，如跛行、骨盆傾斜等。
1. 保守治療
定製鞋或鞋墊最好在醫生處方的指導下由專業製造機構製作和適配。保守治療需要每年定期追蹤雙下肢長度變化情況，還有步態、脊柱和下肢關節活動情況。
2. 手術治療
手術通常分為延長術或短縮術，前者常用外固定架或骨科內固定行肢體延長術，後者常用骨骺阻滯術以阻滯骨骺生長，從而達到阻礙肢體生長目的。雙上肢長度差異在 5cm 以上，考慮手術治療；雙下肢長度差異大於 2cm 以上，可考慮手術治療。
其中雙下肢治療原則如下圖所示。
From L&W 小兒骨科學 第 7 版 下冊 王浩等主譯 2018 年，第 1349 頁
圖示：17 歲女孩，診斷為軟骨發育不全，因雙肱骨短縮行肱骨延長術，圖 C、D 示隨訪 7 年後雙肱骨 X 光片表現。
From Gamal Ahmed Hosny,et al. Humeral lengthening and deformity correction .J Child Orthop (2016) 10:585–592
圖示：12 歲女孩診斷為軟骨發育不全，因右肱骨短縮行肱骨延長術，2 年後隨訪 X 光片如圖 D、E 所示。
From Malot R, et al. Acta Orthop. 2013 Jun;84(3):280-5.
Radler C，et al. 2022
右脛腓骨骨折癒合後右下肢較左下肢短縮 3.5cm，經過脛腓骨骨延長術（延長速度 0.75mm/天）最終恢復雙下肢等長。
圖示：14 歲男孩，診斷為特發性雙下肢不等長，右下肢短縮 3.9cm(a)。經過股骨和脛骨骨骺阻滯術後，術後 2 年半雙下肢長度差異縮減至 1.4cm(d)。
Borbas P, etal . 2019
四關於肢體不等長的預後
肢體不等長的預後取決於原發病情況，也就是什麼原因導致的肢體不等長。
對於保守治療，密切隨訪追蹤，需要每年複查了解肢體長度變化，最理想的狀態是在保守治療下，肢體差異越來越小，最終實現肢體等長。
若在治療期間出現肢體長度差別增大，需要依據實際情況調整治療方案，如由保守治療改為手術治療。
對於手術治療，雙下肢不等長的治療目標是將差異最終控制在 2cm 以內，理想狀態下是兩邊長度一樣。
– 參考文獻 –
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