導讀
最近有些家長會帶著化驗單來看診，說孩子發熱時做了檢查，裡面好像提示心肌炎的指標高，很嚇人，需要長期吃營養心肌的藥物，問孩子是否這麼嚴重，是否需要吃藥。
那今天簡單回答下這個問題。
目 錄
這些結果考慮心肌損傷嗎？
如果查了以上的值，怎麼分析？
一這些結果考慮心肌損傷嗎？
一些醫療機構會在孩子有發熱症狀時進行心酶的相關檢查，怕漏掉嚴重的心肌炎問題。因為心肌炎，尤其是咱們恐懼的爆發性心肌炎，治療不及時或者醫療手段跟不上，是容易導致死亡的。
但大部分時候，孩子狀態不錯，僅有發熱，伴有呼吸道或消化道問題時，不會導致爆發性心肌炎問題，沒有症狀提示時（看之前文章：孩子小病後，出現這些症狀要注意—心肌炎），不需要進行這些檢查，檢查後只是讓家長和醫生困擾。
為啥會困擾呢？因為會干擾醫生判斷孩子病情，會讓家長擔心，尤其是在看診時間短，沒法詳細解釋的時候。
之所以出現這個問題，是因為，第一，查的指標不能代表心肌損傷，大概率是沒問題。第二，檢測方法不對，得出來的結果不能用。第三，結果後面的參考值也不一定就是孩子的參考值，下面舉例給大家說說。
在心酶相關檢查裡面，常見的會有乳酸脫氫酶（LDH），肌酸激酶（CK），肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB），穀草轉氨酶（AST），有時還會帶上α- 羥丁酸脫氫酶（α-HBDH ）和肌紅蛋白，如下圖所示：
圖片是網上找的
以上這些指標，在之前都認為是心肌梗死的指標，心肌梗死的意思是心肌缺血引發具有心肌損傷證據的臨床或病理事件。當心肌損傷時，心肌細胞裡面的這些酶就會從細胞內出來，進入血液，這時能檢查出來，考慮為心肌梗死。
在沒有臨床表現或者事件的時候，單純查出來心酶高，也得有個說法是不是，就被稱為心肌損傷了，這時有些地方會認為這時雖然沒有心梗這麼嚴重，但也需要營養心肌治療，而家長聽說要營養心肌，就會非常恐懼。
那為啥現在不把這些當成心肌損傷的指標了呢？因為，第一，這些指標要麼特異性不高，要麼敏感性不高，那就不是好的指標。第二，有更好的指標了。所以之前這些指標還湊合著用，現在有更好的了，就不湊合了。下面都說說啊。
穀草轉氨酶（AST）是老牌代表了，也叫門冬氨酸氨基轉移酶，存在於肝臟及其他器官中，包括心肌、骨骼肌、腎臟和腦中，紅細胞內的含量是血清的 10 倍左右。
所以，除了心肌損傷外，骨骼肌損傷，肝、腎、腦病，溶血等都會導致 AST 升高，其特異性差，不再當成心肌損傷的標誌物[1]。
肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）之前也是非常火，CK-MB 一度是診斷的金標準。
肌酸激酶存在於骨骼肌、心肌、腦細胞中，CK 主要有三種，分別是 CK-MM，CK-MB，CK-BB，其中 CK-MB 主要存在心肌內，所以當其升高後，認為是心肌損傷後從細胞內進入血液，能提示心肌損傷，特異性比較高。
但這個也會受到骨骼損傷的影響，發熱、劇烈活動後，CK-MB 也會有輕度的升高，在有骨骼肌疾病時，其心肌損傷的特異性會降低。另外，咱們看到感染後的 CK 和 CK-MB 升高時，多是感染後的良性肌炎問題，也不代表就是心肌炎，注意哦，肌炎是所有的肌肉炎症，心肌炎只是心肌的炎症[1]。
基於以上，再加上有了更好的檢測指標——肌鈣蛋白後，這個就不作為首選指標了，但如果做不了肌鈣蛋白，這個指標還可以用，不過得用對。
咋叫用對呢？就是選擇正確的方法，建議使用化學發光法，而不是免疫抑制法，因為前者是定量檢查，後者是間接推算出來，會有誤差，升高沒法明確就是真的升高，另外還可能出現 CK-MB 比 CK 還要多的問題。
如果孩子之前進行 CK-MB 檢查，總是升高沒有下降的表現，建議使用化學發光法複查。
這個原理本文不講了，可以去看之前的文章：
一個醫生說孩子心肌炎需住重症監護室，另一個醫生卻讓我回家觀察……
如果化驗單的檢查方式提示了是化學發光法，或者寫了 mass，那就是化學發光法了，可以繼續評估，另外，如果沒寫的話，單位是 ng/ml 而不是 U/L 時，也是化學發光法。
關於 CK-MB/CK 用來評估心肌損傷是有意義的，使用化學發光法時，正常值是小於 5% 的（注意單位是 ng/ml 比上 U/L，有些單位的 CK-MB 會用μg/L，和 ng/ml 其實是一樣的），其比值升高為 6-25% 時，考慮心肌損傷，這個特異性高點，但是靈敏度又降低了。
乳酸脫氫酶（LDH）有 5 個亞型，其中 LDH1、LDH2 主要位於心肌，LDH3 來源於肺、脾、肝臟、骨骼肌，所以如果是總的 LDH 升高，也不知道是不是心肌問題。
另外，如果能單標出 LDH 的亞型，LDH1 和 LDH2 升高、同時 LDH1：LDH2 大於 1 時，考慮是心肌損傷。還有就是肌鈣蛋白的敏感性和特異性都高於 LDH，所以目前也不用這個指標了。
α- 羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)：這個酶其實是檢測的 LHD 總的 LDH1 和 LDH2，這對心肌損傷有些意義，但是目前國內這個檢查實際上檢測的是 LDH 總活性，所以其意義和 LDH 相似[1]。所以，這個也不作為心肌損傷指標。
肌紅蛋白：這是一種存在於骨骼肌和心肌中的含氧結合蛋白，心肌或骨骼肌損傷時，血液中的肌紅蛋白會升高，心肌損傷時，肌紅蛋白 30 分鐘就會升高，然後 2 天左右恢復正常。這個指標特異性差，和骨骼肌損傷等有關，所以也不作為指標。
所以，你看，上面這些讓你害怕的指標，現在都不用做診斷心肌損傷了，醫生在理解以上的意義後，能用來參考下，家長們就不要自己嚇自己了。
那更好的指標是什麼呢？就是肌鈣蛋白，然後結合著心電圖、心臟超聲評估即可。
然後咱們還得知道，大家看到的檢測結果不正常，也不一定就是不正常，因為後面給的參考值，多是用成人的參考值，但對於兒童而言，心酶的結果，目前認為應該是成人的 2-3 倍。
雖然對於心肌損傷以上指標不用，但是其他疾病等時候可以用來參考，所以，我們把正確的值也給大家說說：
對於 AST，國內有最新的參考值[2]：
以後大家使用這個結果就行了，然後用上圖中的哪個參考值呢？也就是說檢查時是否用了 5‘- 磷酸吡哆醛，這個只能問實驗室了，化驗單上顯示不出來。如果明確不了，那就按照不含的，也差不了多少。
CK 和 CK-MB，CK 可以參考下面 Harriet Lane 的指標[3]，但是 CK-MB 沒找到孩子的指標，使用時參考化驗單後面的成人參考值吧，但咱們需要知道兒童可能是成人的 2-3 倍。
對於 LDH，按照 Harriet Lane 的指標[3]評估吧：
α- 羥丁酸脫氫酶,參考值的高限在 180 左右，但國內 2 個研究發現[4,5]，兒童的也會在成人的 2 倍左右，如下圖所示。
如果按照正常上限是均數+2 倍標準差來計算，那麼按照 0-3 歲組（上面第 2 個圖），就是291.5+2X16.75=325，大家按照這個值去評估比較準確。
二如果查了以上的值，怎麼分析？
如果查了，那也不敢直接說就沒有心肌損傷問題，那也得分析下。
第一，對比後面的參考值和我們上面提供的正確的參考值，看這些值到底有沒有問題，如果完全沒有問題，孩子狀態也很好，那最好，啥都不用查了。
第二，如果有問題，那看檢查方法是否正確，這裡就是說的是 CK-MB，如果用的是免疫抑制法，CK-MB 大於總 CK，那這個檢查沒意義，如果 CK-MB 小於 CK，但升高至少大於正常參考值的 2 倍（因為上面咱們也說了，兒童的標準可能正常時就是成人的 2-3 倍），或者使用的是化學發光法，確實有升高，需要考慮心肌損傷的可能。
如果這時有心肌炎症狀（特別疲勞、呼吸急促、嘔吐、拒食、嗜睡、胸痛等表現），進行肌鈣蛋白和心電圖、心臟超聲檢查，明確是否有問題；如果沒有這些症狀，可以觀察 12-24 小時，有症狀及時檢查。
當出現心肌損傷，在 CK-MB 升高時，肌鈣蛋白已經升高[6]，並且其升高的更加明顯，維持時間更長，敏感性、特異性高，所以現在這個是首選的指標，如果真有問題，這個值會升高。
圖片來自參考文獻[6]
上圖中，cTnI 和 cTnT 分別是肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T，CK-MB 是肌酸激酶同工酶 MB，LD1 是乳酸脫氫酶 1，Myoglobin 是肌紅蛋白。
如果檢查出心電圖、心臟超聲有異常，同時有肌鈣蛋白升高，需要立即去心內科檢查治療；如果心電圖、心臟超聲沒有問題，僅有心酶的升高，孩子狀態也好，僅考慮心肌損傷，繼續觀察，2 周 -1 個月後複查正常了能安心下。
注意哦，寫的是觀察，沒寫用營養心肌的藥物啊，這個等我再寫吧。
– 參考文獻 –
張乾忠, 祝華. 兒童心肌損傷及心肌炎診治中的幾個臨床熱點問題 [J] . 中國小兒急救醫學,2018,25 (9): 641-646. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2018.09.001
衛健委.兒童臨床常用生化檢驗項目參考區間.2021.WS/T 780—2021
The Harriet Lane Handbook 22nd Edition (2020) (The Johns Hopkins Hospital)
王紅英.健康兒童 LDH、CK、α-HBDH、CK-MB 參考值調查分析及臨床意義.現代檢驗醫學雜誌.2005.2.59-60.
王曼芝.106 例正常兒童心肌酶正常值調查分析.中國當代兒科雜誌.2002(4).1.73-75.
Rains, Martin & Laney, Charles & Bailey, Alison & Campbell, Charles. (2014). Biomarkers of acute myocardial infarction in the elderly: Troponin and beyond. Clinical interventions in aging. 9. 1081-1090. 10.2147/CIA.S31522.
