孩子鼻塞、流涕反反覆覆,要當心鼻竇炎!

作者介紹:鄭實興,博士,主治醫生。博士畢業於瑞典卡羅琳斯卡醫學院(世界醫學排名第5),現工作於復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院(耳鼻喉科全國第1)。《中華生物醫學工程雜誌》和《廣西醫學》中青年編委。知貝醫療線上問診醫生。新浪微博:耳鼻喉醫生鄭實興。

導讀

之前也寫過以及轉載過鼻竇炎文章,但不同醫生的側重點總有不同,所以,每次看不同醫生的文章,還是會有收穫。關於鼻竇炎的文章。

不是一發熱、流涕、咳嗽就是鼻竇炎,然後即使是鼻竇炎也不怕

兒童鼻竇炎之診室裡的那些靈魂拷問(上篇)

兒童鼻竇炎之診室裡的那些靈魂拷問(下篇)

基於鼻竇炎對孩子的困擾挺大,這次又請鄭醫生寫了鼻竇炎系列文章,先寫急性的,然後還會出慢性鼻竇炎的,大家期待哦。

鼻竇炎是最常見的兒童上呼吸道疾病之一。了解鼻竇炎的誘因和干預時間窗,對預防鼻竇炎的發作和及時治療鼻竇炎很重要。

準確鑑別普通感冒和急性細菌性鼻竇炎是避免家長焦慮和過度醫療的關鍵。當然,總有部分孩子還是發生了鼻竇炎,接下來合理的診療方案顯得尤為重要。

然而,病程長短不同、是否伴隨腺樣體肥大、是否合併過敏性鼻咽等等多種因素,是制定鼻竇炎診療方案的重要參考因素。

是否使用抗生素、如何合理使用抗生素是鼻竇炎治療的重要議題。

目 錄

  1. 什麼是鼻竇炎?

  2. 急性細菌性鼻竇炎和感冒如何鑑別?

  3. 誘發或加重鼻竇炎的因素有哪些?

  4. 鼻竇炎再細分有哪些亞型?

  5. 抗生素治療急性細菌性鼻竇炎的適應症、給藥時機是什麼?

  6. 治療急性細菌性鼻竇炎首選抗生素和療程是什麼?

  7. 治療急性細菌性鼻竇炎的其他措施和和藥物還有哪些?

  8. 急性細菌性鼻竇炎嚴重併發症有哪些?

一什麼是鼻竇炎?

鼻竇炎可以拆分為鼻竇+炎(症),也就是鼻竇有炎症表現就可以診斷為鼻竇炎,不管是病毒、細菌、真菌、異物等等引起的炎症。

鼻竇的炎症反應常常表現為鼻塞、鼻黏膜充血、流涕/鼻後滴漏、咳嗽、鼻竇區域(眉弓、鼻根、眼眶下及後腦勺)疼痛。滿足上述兩個及以上的症狀就滿足鼻竇炎的臨床診斷。

需要強調

需要強調:發燒不是鼻竇炎的常見症狀血常規也不是檢查項目鼻內鏡和鼻竇 CT 不是診斷鼻竇炎的必須檢查,但是對於複雜鼻竇炎的診治和評估治療有重要的意義。

二急性細菌性鼻竇炎和感冒如何鑑別?

鼻腔鼻竇作為上呼吸道的一部分,所以急性上呼吸道感染(感冒)自然出現鼻腔鼻竇的炎症表現,表現為鼻塞、鼻腔黏膜充血、流涕/鼻後滴漏、咳嗽。普通感冒還會伴隨發燒、喉嚨痛,較少出現鼻竇區疼痛。

下面的圖 1,很明確地告知了我們普通感冒常見症狀出現的時間節點和持續時間。

感冒時,發燒和喉嚨痛是最早出現的症狀(第一天),緊接著是流涕,鼻涕倒流會出現咳嗽,所以流涕和咳嗽幾乎在同一節點相繼發生。

需要注意的是,發燒和喉嚨痛持續 2 天左右(第 1-3 天)就顯著的好轉;相反,流涕在感冒的第 3 天左右達到最嚴重,咳嗽會在第 3-5 天達到最嚴重。

大多數的家長都是在感冒的第 3-5 天左右,因為孩子嚴重鼻塞和咳嗽,特別是夜間症狀尤甚,導致孩子睡眠很差而就診。所以,基於感冒的病程,也許再多觀察 2-3 天,若症狀有緩解,就可繼續觀察,暫不需要就診了。

圖 1: 病毒性上呼吸道感染部分症狀變化時間線。Intensity of symptoms, 症狀嚴重程度;Days of illness,病程;Fever,發燒;Cough,咳嗽;Sore throat,喉嚨痛;Drainage,流涕。(來源於 Ramadan HH, Baroody FM, editors.Pediatric Rhinosinusitis. Springer International Publishing; 2020.)

根據美國兒科學和傳染病學會制定的急性細菌性鼻竇炎的臨床診斷標準,以下三種情況臨床上可診斷為急性細菌性鼻竇炎:

1) 在出現症狀開始算起,鼻塞流涕症狀持續 10 天還是沒有緩解趨勢(圖 2 的綠線)。這種鼻塞流涕症狀持續的類型是最常見的急性細菌性鼻竇炎。

2) 自發病起鼻塞流涕症狀在一週左右先有緩解,但爾後症狀再明顯的加重(近兩倍嚴重程度)(圖 2 的紅線)。

3) 起病時伴有高燒(≥39℃)的症狀+膿鼻涕/鼻竇區疼痛+持續 3 天以上。

其實道理很簡單,病毒感染並不持續很久,症狀理應隨著病毒的清除而減輕,但是若症狀不減輕甚至加重,往往細菌摻和進來了,加重了症狀。

圖 2:急性細菌性和病毒性鼻竇炎症狀變化時間線。Intensity of symptoms, 症狀嚴重程度;Days of illness,病程;Acute viral rhinosinusitis,急性病毒性鼻竇炎;ABRS(persistent symptoms),急性細菌性鼻竇炎(症狀持續);ABRS(double-sickening),急性細菌性鼻竇炎(症狀先減輕再加重)。(來源於 Ramadan HH, Baroody FM, editors.Pediatric Rhinosinusitis. Springer International Publishing; 2020.)

三誘發或加重鼻竇炎的因素有哪些?

鼻竇炎的發病機制可簡單概況為鼻腔分泌物產生和清除不均衡,造成鼻竇內分泌物累積。

無可爭議的是,急性病毒性上呼吸道感染是急性(細菌性)鼻竇炎的最常見、最主要的病因

鼻竇炎的最常見、最主要的病因

此外,還有過敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔異物以及少見的纖毛不動綜合徵(鼻腔鼻竇黏膜的纖毛不把鼻腔分泌物掃走)。

生活中,潛水、長時間游泳、暴露於香菸環境,這些都會誘發或加重鼻竇炎。

四鼻竇炎再細分有哪些亞型?

按照病程長短和發作週期可以分為急性鼻竇炎、亞急性和慢性鼻竇炎以及複發性鼻竇炎。

急性鼻竇炎定義為鼻竇炎的症狀<4 周;慢性鼻竇炎定義為鼻竇炎症狀>12 周;亞急性鼻竇炎則介於二者之間,4-12 周。

複發性鼻竇炎定義為每年急性鼻竇炎發作≥4 次,兩次急性鼻竇炎間隔>10 天無症狀期;複發性鼻竇炎診斷需同時滿足上述 3 個要點:每次滿足急性鼻竇炎的診斷、每年發作≥4 次、兩次間隔>10 天無症狀期。

按照引起鼻竇炎症表現的原因,還可分為病毒性鼻竇炎、細菌性鼻竇炎、真菌性鼻竇炎等。病原學不同,自然治療的方案也有差別。

五抗生素治療急性細菌性鼻竇炎的適應症、給藥時機是什麼?

急性細菌性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的急性發作期是應用抗生素治療的適應症。而感冒的鼻腔症狀,是不需要用抗生素的。

已達到上述提到的 3 條臨床診斷急性細菌性鼻竇炎的標準,可以立即用藥,但也可以從此時起再觀察 3 天,3 天仍未緩解,再用藥也不遲(您沒看錯,兒童鼻竇炎診療指南就是這麼說的)。

我的建議是,若當前孩子診斷急性細菌性鼻竇炎明確,且症狀嚴重,就別等了,用抗生素吧。若症狀不嚴重,可以再觀察 3 天。

六治療急性細菌性鼻竇炎首選抗生素和療程是什麼?

急性細菌性鼻竇炎,常見的條件致病包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和 A 組 β- 溶血性鏈球菌等。

其實這些細菌在無鼻腔症狀的健康人群的鼻腔也有定植,所以稱之為條件致病菌,只不過在急性細菌性鼻竇患者的鼻腔鼻竇中,這些細菌丰度更高。

抗生素的合理選擇是基於致病菌而定的。針對上述的細菌,阿莫西林克拉維酸鉀是目前治療急性細菌性鼻竇炎的首選抗生素。

不同配比的阿莫西林/克拉維酸鉀不會用?看完你就懂了!

值得注意的是,治療急性細菌性鼻竇炎的話,阿莫西林克拉維酸鉀的治療劑量並不是藥物說明書上的劑量,而是接近說明書上的兩倍劑量,即大致每天45mg/kg(總量小於4g/天),若分兩次服用就是22.5mg/kg/次。有點複雜的是國內常用的阿莫西林克拉維酸鉀比例包括4:1,7:1,14:1,國外甚至還有2:1,8:1等等。

計算上述不同劑型的阿莫西林克拉維酸鉀的用量,是按照阿莫西林成分計算。以非重症急性細菌性鼻竇炎患兒,服用阿莫西林克拉維酸鉀(7:1)為例,因為加了克拉維酸鉀,常用每次26mg/kg(這個是阿莫西林+克拉維酸鉀一共的量),一天兩次。14:1的話,克拉維酸鉀比例非常低,可以按照每次24mg/kg,一天兩次。但是阿莫西林克拉維酸鉀4:1的,因為加入了較多的克拉維酸鉀,可能引起胃腸道不適,建議分3次服用,每次37.5mg/kg, 一天三次。

患兒年齡小於2歲、症狀嚴重、既往用阿莫西林45mg/kg/天治療效果不佳、過去一個月內用過其他抗生素治療、近一個月內住院過、有免疫缺陷的患兒,建議用到90mg/kg/天(這時就建議用14:1的了),但一天內總量仍不超過4g。

對於這些需要用大劑量阿莫西林克拉維酸鉀的急性細菌性鼻竇炎患兒,也可以換用其他抗生素,如頭孢泊肟 10 mg/kg/天(最大劑量為 400 mg/天),分兩次口服;頭孢地尼14mg/kg/天(最大劑量600 mg/天)單次給藥或分兩劑口服;以及左氧氟沙星 10–20 mg/kg/天(最大劑量為 500 mg/天),單次給藥或分兩劑口服。

抗生素有效與否,治療三天便知,若足量使用了某抗生素治療細菌性鼻竇炎,三天後有效可繼續用,若無效或效果不佳,則應換其他抗生素。

治療急性細菌性鼻竇炎,抗生素的療程並沒有形成一致的共識,從 10-21 天不等,大多數是在治療 14 天左右。

注意這裡說的是概數,而不是確定的 14 天。還有另一種療程計算方式是:鼻塞流涕和咳嗽等症狀消失後,繼續用藥 7 天再停藥

特別強調,藥敏、足量、足療程和藥敏是抗生素髮揮治療作用的重要條件。很多急性細菌性鼻竇炎和慢性鼻竇炎治療失敗的原因和細菌耐藥、不足量、不足療程有關。要麼不用要用就規範使用。

七治療急性細菌性鼻竇炎的其他措施和和藥物還有哪些?

生理鹽水噴鼻或沖洗,是鼻竇炎的重要輔助治療措施。不同小朋友對其接受程度不同。總之,小寶寶可以試用生理鹽水噴霧噴鼻,若很抗拒、哭鬧嚴重就不要勉強了,因為哭鬧時照樣鼻腔分泌物增多,得不償失

3 歲兒童可以試試生理鹽水沖洗鼻腔,配合的話,可以沖洗,否則換用噴霧。研究表明,6-8 歲兒童最配合生理鹽水沖洗鼻腔。

對於急性細菌性鼻竇炎,鼻用激素(如糠酸莫米松)不是必要的。

不合並過敏性鼻炎,抗過敏藥(如西替利嗪和氯雷他定)和白三烯受體拮抗劑(如孟魯斯特鈉)也是不必要的。

鼻腔減充血劑,包括鹽酸羥甲唑林、鹽酸賽洛唑啉、鹽酸萘甲唑林、呋麻滴鼻液等。使用鼻腔減充血劑需要掌握好時機,即嚴重鼻塞的時候用,這有利於通暢鼻腔,促進引流,進而改善生活質量。通氣尚可,鼻音不重,鼻涕很順暢流出來的時候,不建議用這類藥物,主要是沒必要。

八急性細菌性鼻竇炎嚴重併發症有哪些?

隨著民眾醫療知識的普及,急性細菌性鼻竇炎大多得到及時有效的救治,很少發生嚴重的併發症,但是仍有極少可因疾病進展迅速併發顱內感染(3%)和眼眶內感染。

即使嚴重併發症發生率很低,仍需重視,因為急性細菌性鼻竇炎沒有治癒,遷延為慢性鼻竇炎,並且研究表明兒童期罹患鼻竇炎是成年後罹患鼻竇炎的重要風險因素。

所以,及時、規範治療急性細菌性鼻竇炎是必要的。

勿將這裡的急性細菌性鼻竇炎治療方案套用到慢性鼻竇炎的治療中,不一樣!

慢性鼻竇炎,並沒有被稱之為慢性細菌性鼻竇炎。鼻腔長期(>12 周)的炎症狀態,使得控制鼻腔的炎症是治療的重點,所以抗生素僅是治療慢性鼻竇炎的一部分而已,並不像急性細菌性鼻竇炎中抗生素是關鍵。

且當前對於慢性鼻竇炎使用抗生素的方案也有爭議。因為致病菌和急性細菌性鼻竇炎很相似,阿莫西林克拉維酸鉀仍適用於部分慢性鼻竇炎患者。

除抗生素外,往往還需要聯合鼻用激素等治療方案。慢性鼻竇炎的療程應比治療急性細菌性鼻竇炎的療程長,具體療程各大指南並沒明確的指出,但是有研究表明對於慢性鼻竇炎,有必要用抗生素的話,用藥 20 天比 10 天的療程好。

甚至,對於難治的慢性鼻竇炎,還需要評估手術治療的必要性,如鼻息肉切除術、鼻竇開放術、鼻竇球囊擴張術、鼻中隔偏曲矯正術、腺樣體切除術等。

限於文章篇幅,我將在另一篇文章中再述兒童慢性鼻竇炎的相關科普,敬請期待。

– 參考文獻 –

  1. Chandy Z, Ference E, Lee JT.Clinical guidelines on chronic rhinosinusitis in children. Current Allergy and Asthma Reports. 2019 Feb;19(2):1-7.

  2. Ramadan HH, Baroody FM,editors. Pediatric Rhinosinusitis. Springer International Publishing; 2020.

  3. Leung AK, Hon KL, Chu WC. Acute bacterial sinusitis in children: an updated review. Drugs in Context. 2020;9.

  4. Chang EH, Stern DA, Willis AL,Guerra S, Wright AL, Martinez FD. Early life risk factors for chronic sinusitis: A longitudinal birth cohort study. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018 Apr 1;141(4):1291-7.

  5. McDermott SM, Onwuka A,Elmaraghy C, Walz PC. Management patterns in pediatric complicated sinusitis.Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2020 Oct;163(4):814-21.

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