導讀
近期孩子們感染肺炎支原體的還真不少，確診後，使用阿奇黴素治療 3-5 天，效果通常不錯。但有部分小朋友效果不好，用藥 2 天沒有什麼好轉，那這時怎麼辦？
是考慮支原體耐藥，要換不耐藥的藥物？還是考慮合併了細菌感染，要加用抗其他細菌的抗生素？還是可能是合併了病毒感染，繼續監測？
咱們今天查查文章，給個建議出來。
簡單粗暴版
今天的文比較難，沒有簡單版，得全看。
然後還可能看完也不清楚，因為確實這個問題，在醫學上就沒有研究透，都是給出個大體的方法，沒有統一的治療方案。
嗯，還是說一句吧，雖然不能完全通過症狀來明確是支原體感染，還是合併細菌或者病毒感染，或者支原體耐藥，但是對於無需住院的患兒，症狀還是挺重要的，以症狀為中心，結和檢驗結果以及家長的接受程度，給與合適的治療吧。
哈哈，以上一句話為指導思想，去看文吧。
目 錄
支原體肺炎了，一定得用藥嗎？一定得用大環內酯類嗎？
不用阿奇黴素，用青黴素效果怎麼樣？
孩子肺炎了，要查病原嗎？
用上阿奇黴素效果不佳怎麼辦？
是否合併病毒感染？
是否合併細菌感染？
是否是阿奇黴素耐藥？
一支原體肺炎了，一定得用藥嗎？一定得用大環內酯類嗎？
是的，如果明確是肺炎支原體感染導致的肺炎，還是建議用抗生素（大環內酯類、四環素類或氟喹諾酮類）治療的，雖然用這些抗生素降低住院率和縮短住院時間的整局有限[1]。
對於兒童而言，還是首推大環內酯類，裡面大家最熟悉的就是阿奇黴素了，克拉黴素和紅黴素也屬於這一類。如果考慮大環內酯類耐藥，那可以選擇使用多西環素，左氧氟沙星，後面會講。
二不用阿奇黴素，用青黴素效果怎麼樣？
咱們知道，肺炎支原體是沒有細胞壁的，青黴素類藥物（屬於β- 內醯胺類藥物），是通過抑制細胞壁合成起到抗菌效果的，所以不能使用。
但是臨床中，確不是完全符合這個機理，咱們看看下面這個實驗。這個實驗有一點繞，因為不是針對明確診斷肺炎支原體感染導致肺炎患兒進行的實驗。
對 1,999 名門診診斷為肺炎[2]，但不明確病原的 1-18 歲患兒（可能是細菌，可能是支原體，考慮病毒的排除），如果考慮是典型肺炎的，使用阿莫西林（屬於β- 內醯胺類藥物，該類藥物包含青黴素類）等藥物，而考慮是不典型肺炎的，使用阿奇黴素等（大環內酯類）治療，觀察這兩類抗生素的治療失敗率。
P.S.小資料：
典型肺炎：任何年齡出現，突然起病，疾病面容，寒戰，中 – 中度呼吸困難，聽診局部位置的溼羅音，侷限性胸痛，百細胞大於 15X10^9/L,C 反應蛋白升高。
非典型肺炎：更多見是 5 歲以上，突然發病並伴有全身症狀（不適、肌痛、頭痛、皮疹、結膜炎、畏光、喉嚨痛），咳嗽逐漸加重（無痰），喘息，肺外表現或併發症（例如，多形性皮膚粘膜疹、溶血性貧血、肝炎、胰腺炎、心肌心包炎、無菌性腦膜炎）。
全部患兒資料統計：
因為上面是根據症狀（是否典型肺炎）來用的藥，所以這些基礎條件是不一致的，沒法進行比較，為了能比較，進行了基礎條件的樣本匹配，得到以下資料，共有 1164 名患兒入組：
匹配後的患兒隊列資料：
對上面這些患兒進行研究，這些患兒應該是細菌和肺炎支原體感染的都有，發現 14 天治療失敗率上，6 歲以下孩子中，兩組沒有差別，6 歲以上孩子中，單用大環內酯類藥物的孩子，失敗率低(AOR: 0.48; 95% CI: 0.22, 1.01)，但是沒有統計學意義。
所以，可以說對於臨床考慮肺炎，但沒有明確是細菌還是支原體感染的孩子，使用大環內酯類和使用β- 內醯胺類藥物，效果差不多。
這能說明對於肺炎支原體感染，用阿奇黴素或者用阿莫西林效果是一樣的嗎？
哈哈，當然不能說明，只能說明醫生們不要過於自信，通過症狀（典型或非典型的肺炎），判斷是細菌還是肺炎支原體感染，準確率真不高，再加上還有病毒性肺炎也不好區分，可能很多病毒性的肺炎，也給抗生素治療了，所以更亂。
這個還引出一個小問題，就是下一條。
三孩子肺炎了，要查病原嗎？
可能是基於上一條那原因，考慮肺炎時，無論用什麼抗生素，最後的效果差不多，所以老美那邊給的建議是，如果考慮孩子肺炎，不需要住院的，不用查病原，你看著像什麼，就給對應的藥物治療。
那這種合理嗎？個人是不認同這點的，因為上面講的例子中，無論用什麼效果差不多，就是和不好區分典型或非典型肺炎，就是有一些病毒性肺炎干擾（這時用什麼抗生素都沒效，都是自己恢復正常的），這些原因導致的。
而這時咱們進行相應的病原學檢查，比如能檢查肺炎支原體，能檢查呼吸道合包病毒、腺病毒、流感病毒這些。當結果有陽性時，給與相應的抗生素或者不給抗生素，會更準確些。
這些結果陰性，不能說明就是細菌感染，因為有很多病毒是查不了的。另外，如果 2-3 天左右，進行個血常規檢查，也有意義，多少能鑑別下呼吸道病毒的感染。
所以，目前有條件查，還是進行病原的檢查。
四用上阿奇黴素效果不佳怎麼辦？
這個在老美那不是什麼問題，因為不查病原，通過臨床表現考慮是支原體感染時，給阿奇黴素治療，如果治療 2 天沒有好轉，這時可以進行肺炎支原體檢查，如果陽性，考慮耐藥，那就使用多西環素或者左氧氟沙星；如果提示陰性，那就可以加用或者改用大劑量阿莫西林、如頭孢地尼、頭孢泊肟、左氧氟沙星等藥物覆蓋肺炎鏈球菌。
首推的是阿莫西林，但鑑於不能治療耐酶的流感嗜血桿菌，所以咱們建議用阿莫西林克拉維酸鉀更好。
如果咱們在國內，開始沒有進行肺炎支原體檢查，就進行的阿奇黴素治療的，可以按照上述方式進行。如果加用了阿莫西林克拉維酸鉀 2 天也沒有好轉，那可以改用左氧氟沙星治療（簽字使用就行），這時阿奇黴素也可以停了。
如果開始進行了肺炎支原體抗原檢查，明確是陽性的，使用阿奇黴素 3 天了，發熱還不見好轉，怎麼辦呢？
這時我們面臨的問題是，這是合併的病毒感染了嗎？是對阿奇黴素耐藥了嗎？是合併了細菌感染了嗎？
這些很難完全明確，只能大概的評估，邊治療邊檢測，如果是症狀越來越嚴重，比如發熱更加頻繁，出現了呼吸急促、血氧下降、精神萎靡、無法進食這些表現，是需要住院治療，完善更多的檢查，比如各種細菌的痰培養。
咱們這裡講沒有加重的，可以繼續在家治療的。最簡單的方式，也是忽略合併病毒感染問題，直接上阿莫西林克拉維酸鉀，觀察 2 天，沒有好轉，簽字使用左氧氟沙星。
如果想更加細緻一點是否可行？咱們下面分別講一講。
五是否合併病毒感染？
是否合併病毒感染，可以進行常見的病毒抗原檢查，陽性那就考慮是合併病毒感染了，但還不能排除是否還合併細菌感染問題。基於同時合併病毒和細菌的比例是比較低的，如果能查出病毒，更考慮僅合併病毒感染。
但這時咱們還是得謹慎些，如果這時進行血常規檢查提示百細胞明顯升高（大於 15X10^9/L），CRP 升高（>35-60mg/L），或者症狀也像典型細菌性肺炎（典型肺炎），那就忽視這個病毒的問題，按照合併細菌感染治療。
但如果是孩子症狀挺輕的，就是發熱、咳嗽，甚至有些喘息，但是對症處理效果好（喘息），沒有上述細菌感染情況，可以按照合併病毒感染再觀察 2 天看看效果，如果還是沒有好轉，有了細菌感染表現，按照細菌感染處理，沒有細菌感染表現，按照支原體耐藥處理。
再強調一點，如果症狀重，達到上面寫的住院標準，那就去住院明確原因啊。
六是否合併細菌感染？
首先，咱們先說說支原體合併細菌感染的比例，這個目前不是很統一，有些研究發現肺炎支原體感染住院患兒，僅有 2% 的合併細菌感染[3]。
有的則發現比例較高[4]，比如蘇州大學兒童醫院研究提示，對於難治性的肺炎支原體肺炎，27.02% 的合併細菌或者病毒感染，僅合併細菌感染的比例為 15%，僅合併病毒的為 8.8%，同時合併細菌和病毒的為 2.8%。
那能通過症狀分析出單純肺炎支原體感染或者合併細菌感染嗎？有研究發現症狀上，比如發熱時間、住院時間上沒有區別[4]；白細胞、中性粒細胞等檢驗上也沒什麼區別。
有個台灣小樣本的研究發現，合併肺炎鏈球菌的患兒，可能在呼吸急促、呼吸音降低上更加明顯[5]。同時這些孩子，白細胞數目增高，均值大於 15X10^9/L，CRP 升高，均值為 296.1±114.3mg/L，單純支原體感染的為 66.5±24.0mg/L，肺葉實變、胸腔積液的多，需要吸氧的多。
但這樣的患兒，都會住院治療了，所以在家能治療的娃也不能通過這幾點還鑑別。
所以，想通過症狀來明確是否合併了細菌感染，不是很容易和現實，這裡還是憑經驗治療，如果孩子確定支原體感染後，使用阿奇黴素 2 天沒什麼效果，同時有上一條寫的考慮細菌感染的徵象，就按照合併細菌治療。
使用阿莫西林克拉維酸鉀，按照 90mg/kg.天使用，每日 2 次，最大劑量 4g/天，使用 7 天。
如果 2 天仍無效，孩子狀態還好的情況下，改用左氧氟沙星：
≥6 月齡且<5 歲：10mg/kg.次，每 12 小時 1 次(最大 750mg/天)，療程 7-10 日；
≥5 歲：10mg/kg.次，一日 1 次(最大 750mg/天)，療程 7-10 日。
關於左氧氟沙星副作用問題，之前寫過文，具體見：反對囤的諾氟沙星、左氧氟沙星，孩子們什麼時候能用？
七是否是阿奇黴素耐藥？
這個如果國內能進行肺炎支原體的阿奇黴素的耐藥檢測，那就好辦了，但是現在還實現不了，那是否能通過症狀判斷下呢？
通過上面那條的資料，大家也知道沒法通過症狀完全區分是合併細菌感染還是阿奇黴素耐藥，還是靠經驗性的治療，這個經驗性，其實還是上面寫的看症狀和各項檢驗結果。
另外，看 Dynamed 說法，認為只要是阿奇黴素治療 2 天沒有效果，就認為是耐藥，在國內，阿奇黴素等大環內酯類藥物的耐藥率能達到 79.5%；95% CI，74.6%-84.8%[6]，這個比例是超級高了。
所以考慮難治性的肺炎支原體肺炎時，耐藥的幾率會更大些，當然，非耐藥的炎性反應強烈也可能是主要原因。
那咱們怎麼辦呢？
如果支原體陽性，治療 2 天沒有效果，再進行病原檢查時，病毒是陰性的，孩子症狀也沒有上述細菌感染典型症狀，症狀輕的，可以先不直接按照耐藥處理，再等 1-2 天，萬一是沒查的其他病毒呢；如果還沒改善，這時考慮耐藥，給與左氧氟沙星治療。
有些家長比較著急，不願意等，那就直接上阿莫西林克拉維酸鉀（不管是否有細菌感染典型症狀，因為也不好從症狀區分，直接上左氧氟沙星又感覺有些過），有效的話就用滿 7 天，如果用了 2 天還是無效，再上左氧氟沙星。
還是強調一點，如果症狀重，該住院的就住院治療，不要撐著。
另外，阿奇等耐藥時，也可以用多西環素，這個之後再寫吧。
是否有些暈？OVER。
– 參考文獻 –
[1].Jesus G Vallejo.Mycoplasma pneumoniae infection in children.uptodate.2023.
[2].Ambroggio L, Test M, Metlay JP, Graf TR, Blosky MA, Macaluso M, Shah SS. Comparative Effectiveness of Beta-lactam Versus Macrolide Monotherapy in Children with Pneumonia Diagnosed in the Outpatient Setting. Pediatr Infect Dis J. 2015 Aug;34(8):839-42. doi: 10.1097/INF.0000000000000740. PMID: 25955834; PMCID: PMC4573783.
[3].Qing Song.Bacterial Co-infection in Hospitalized Children with Mycoplasma pneumoniae Pneumonia.Indian Pediatr 2016;53:879-882
[4].Zhang X, Chen Z, Gu W, Ji W, Wang Y, Hao C, He Y, Huang L, Wang M, Shao X, Yan Y. Viral and bacterial co-infection in hospitalised children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Epidemiol Infect. 2018 Aug;146(11):1384-1388. doi: 10.1017/S0950268818000778. Epub 2018 Jul 4. PMID: 29970200; PMCID: PMC9133674.
[5].Chiu CY, Chen CJ, Wong KS, Tsai MH, Chiu CH, Huang YC. Impact of bacterial and viral coinfection on mycoplasmal pneumonia in childhood community-acquired pneumonia. J Microbiol Immunol Infect. 2015 Feb;48(1):51-6. doi: 10.1016/j.jmii.2013.06.006. Epub 2013 Aug 6. PMID: 23927825.
[6].Kim K, Jung S, Kim M, Park S, Yang H, Lee E. Global Trends in the Proportion of Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae Infections: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220949. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20949
