導讀
許多兒童在生長發育的過程中，可能出現輕重不一的指/趾甲營養不良，這種情況常常給家長帶來困擾。嚴格而言，甲營養不良不是一種疾病，而是一種或多種因素作用後指/趾甲的一種狀態。
換言之，甲營養不良是各種感染性和非感染性疾病引起的指/趾甲點狀凹陷、縱嵴或開裂、粗糙易脆、表面失去光澤或白甲。
甲營養不良可能是識別兒童系統性疾病或其他皮膚病的線索，但常常被忽略。今天我們就來進一步了解甲營養不良的各種原因和處理。
目 錄
13 歲女孩的 20 甲營養不良
什麼是甲營養不良？
甲點狀凹陷
甲剝離
白甲
甲縱嵴與甲開裂
甲營養不良的處理
一13 歲女孩的 20 甲營養不良
這是 Larsen C 等在 BMJ 子刊報道的一個 13 歲女孩的案例[1]。除了無後遺症的先天性髖關節發育不良和關節過度鬆弛，女孩無其他先天缺陷，既往無溼疹、銀屑病、扁平苔蘚或斑禿等皮膚病的病史，亦無甲營養不良的家族史。
4 歲時，女孩的所有指甲和趾甲（20 甲）都出現營養不良，具體表現為指/趾甲增厚粗糙、薄脆無光澤，伴有縱嵴，呈砂紙樣外觀。
4 歲時女孩的所有指甲和趾甲營養不良，呈砂紙樣外觀[1]
醫生對女孩的指甲進行多次刮片檢查，但未發現真菌和細菌感染，常規實驗室檢查均正常。因此女孩的最終診斷是特發性 20 甲營養不良。
除了影響美觀，女孩無任何其他不適。女孩曾嘗試局部外用鈣泊三醇治療數月，但療效不佳。除了常規的指甲護理，女孩未再接受積極的治療。
神奇的是，13 歲時（發病 9 年後）女孩接受隨訪時，醫生發現其甲營養不良已有自發性好轉，甲損害幾乎完全消退。
13 歲時女孩的 20 甲營養不良自發出現明顯好轉[1]
二什麼是甲營養不良？
指/趾甲是覆蓋在肢體末端伸側的堅硬角質，外露的部分是厚約 0.5~0.75 mm 的長方形甲板。指甲異常通常是一種以甲營養不良和/或顏色改變為特徵的甲板改變。甲營養不良（nail dystrophy）是一個被廣泛應用但缺乏嚴格定義的統稱性術語[2-4]。
指甲結構：1）近端甲襞，2）外側甲襞，3）甲板，4）甲半月，5）甲小皮，9）遠端甲緣[2]
甲營養不良是一種常見現象，可能表現為指/趾甲點狀凹陷、甲脫落、甲嵴形成或甲開裂、色澤改變（白甲、無光澤）、粗糙增厚或變薄易脆等。許多疾病導致的甲營養不良可出現這些表現中的一種或多種。
甲營養不良的潛在原因可大致分為感染性和非感染性疾病。感染性病因以真菌為主（兒童較成人少見），也包括細菌、皰疹病毒、疥瘡等。
非感染性病因包括先天性甲發育異常、其他累及甲部的皮膚病（銀屑病、溼疹、扁平苔蘚）、外傷、系統性疾病（心肺疾病、肝硬化、腎病綜合徵）、營養缺乏、藥物性、腫瘤。
甲正中營養不良：甲板中央縱向開裂[3]
咬指甲癖（Onychophagia）所致的甲營養不良是長期啃咬指甲後的結果，這種可能與精神緊張和心理障礙有關的現象在兒童或青少年中並不少見。據估計，近 1/3 的學齡期兒童和 45% 的青少年存在咬指甲癖，成年後發病率下降[3]。
咬指甲癖所致的甲營養不良表現為遠端甲緣呈鋸齒狀參差不齊，表面無光澤，可伴有甲下出血、匙狀甲、甲軟化或甲溝炎。
咬指甲癖所致的甲營養不良[3]
上述 13 歲女孩的案例中，其診斷為 20 甲營養不良（twenty-nail dystrophy）。20 甲營養不良是一種所有指甲和趾甲均受累的罕見病，可能給兒童和家長帶來恐慌。
兒童時期起病，20 甲營養不良通常為特發性原因，也可能伴有溼疹、銀屑病、扁平苔蘚、白癜風和斑禿等其他皮膚病。
由此可見，甲營養不良可視為一種識別甲損害的體徵，甲營養不良可能是全身性疾病的一種皮膚表現，也可成為識別這些系統性疾病的窗口，應注意尋找其背後複雜多樣的原因。
三甲點狀凹陷
銀屑病俗稱牛皮癬，是皮膚角質異常引起的一種常見的慢性複發性炎症性皮膚病。尋常型銀屑病是兒童銀屑病最為常見的類型。甲銀屑病是以甲點狀凹陷為特徵性表現的典型代表。
甲銀屑病最常見的表現是甲點狀凹陷，後者見於 10%~78% 的銀屑病患者。這種特徵性的甲板點狀凹陷是甲板異常角化過程中局部脫落形成的隨機分佈的深大凹點[3]。
甲銀屑病引起的指甲點狀凹陷、增厚、渾濁及甲周改變（左）；甲床侷限性膿皰性銀屑病繼發甲板破壞（右） [3]
值得注意的是，溼疹、斑禿和扁平苔蘚等其他疾病也可能引起甲點狀凹陷。
四甲剝離
甲剝離是指甲板近端從甲床分離而逐漸脫落，逐漸被新生甲取而代之。甲剝離可見於急慢性溼疹、甲襞感染、手足口病、創傷等。
Beau 線（Beau’s lines）是甲剝離的一種輕症變異型，這是一種可觸及的甲板橫溝狀凹陷，多雙側發病。與 Beau 線相關的原因包括外傷（修甲、穿鞋）、缺鋅、紅皮病、銀屑病、溼疹、風溼熱等[5]。
左足所有趾甲均有 Beau 線[5]
手足口病後甲剝離並不少見。這是兒童在手足口病發病後 1~2 個月的恢復期內出現的一種指甲或趾甲完全或部分脫離的現象，主要與病毒複製導致的甲基質炎症、甲基質功能受到抑制有關[6]。
5 周前曾患手足口病的 3 歲男孩：右手拇指近端甲剝離（綠色箭頭），中指指甲可觸及的白色橫溝為 Beau 線（紅色箭頭）[6]
五白甲
顧名思義，白甲是甲顏色變白，可進一步分為完全或部分性白甲、條狀白甲、點狀白甲等。白甲可能與遺傳性因素（遺傳性全白甲）或後天獲得性因素（創傷、心肺疾病、腎病或接觸毒物）有關。
Mees 線（Mees line）、林賽氏甲（Lindsay’ s nail）、特里氏甲（Terry’s nail）等是與系統性疾病相關白甲的典型代表。
Mees 線的特徵是甲板上橫向、平滑、無法觸及的白線，分佈上與甲半月相平行，其長度可達整個甲板的寬度。與 Beau 線不同的是，Mees 線無甲凹陷。
Mees 線主要與腎功能衰竭、砷或其他重金屬中毒有關。隨著時間的推移，Mees 線可向遠端甲緣移動，因此根據甲板的生長速度，有時可用於估算中毒的時間[7]。Mees 線是一種真性白甲（按壓後不消失），而並非甲床的變化，去除誘因後可恢復正常生長。
上述 3 歲男孩患手足口病後甲脫落的圖片中，環指指甲不可觸及的白色橫線（白色箭頭）正是 Mees 線。
值得注意的是，兒童更為常見的真性白甲（點狀或線狀）是由創傷引起的。然而，除了明確的外傷史，創傷性白甲通常只出現在 1~2 只指甲上，以線性為主而非半月形，且很少跨越整個指甲寬度。
林賽氏甲是指甲的遠端和近端分別出現粉紅色、白色條帶，各佔甲床 50%。這種紅白相間且平分秋色的指甲特徵也稱為對半甲或半截甲（half-and-half nail），常見於慢性腎臟病、終末期腎病的患者[8]。
慢性腎臟病：指甲呈紅白相間改變的林賽氏甲[8]
特里氏甲的特徵是幾乎整個指甲呈磨玻璃樣白色混濁、甲半月消失，近甲緣的甲床有一條粉紅色或棕色、寬度約 0.5~3.0 mm 的狹窄條紋，近端白甲部分約佔甲床的 80%[5]。特里氏甲通常與肝硬化、慢性心力衰竭和糖尿病有關。
特里氏甲[5]
六甲縱嵴與甲開裂
甲縱嵴是甲板的縱向隆起和增厚，呈高低不平的粗糙外觀，這些甲縱嵴可能僅呈零星分佈，也可能覆蓋 70% 的甲板。
甲縱嵴通常與年齡的增長、接觸化學品、頻繁洗手、外傷和足療等有關[5]，此時甲縱嵴一般不引起症狀，去除這些已明確的誘因可能有利於恢復，無需過度擔憂。而當懷疑甲縱嵴與扁平苔蘚（是其特徵性甲改變）和一些系統性疾病有關時，則應注意就醫。
甲縱嵴[3,5]
當甲縱嵴與甲開裂同時出現時，稱為脆甲綜合徵（brittle nail syndrome），通常與接觸刺激性溶劑、家用化學制劑、指甲油清除劑、甲減等有關[3,5]。
甲開裂[3]
七甲營養不良的處理
甲營養不良的防治主要針對病因，發現甲營養不良後，應積極尋找和治療潛在的原因。
例如，通過抗真菌藥物治療甲癬，通過外用鈣泊三醇和丙酸倍他米鬆軟膏等治療兒童甲銀屑病，通過治療慢性腎臟病來應對林賽氏甲、Mees 線。但明確甲營養不良的真正原因有時並非易事。
值得注意的是，許多兒童指/趾甲營養不良都是非特異性的，且不引起症狀。隨著指/趾甲的新陳代謝，這些甲營養不良可能具有自愈傾向，因此無需積極的醫療干預。
例如 20 甲營養不良、手足口病後甲脫離等病變均具有自限性，但同時應認識到，對於不同疾病導致的甲營養不良，其自限性意味著可能需要不同的觀察等待時間。
總 結
綜上所述，甲營養不良是一種以指/趾甲點狀凹陷、甲脫落、甲縱嵴或甲開裂、色澤改變（白甲、無光澤）、增厚粗糙或變薄易脆等為主要表現的常見現象。
甲營養不良可能是感染性和非感染性皮膚病或全身性疾病的局部表現，也可成為發現這些疾病的窗口。
甲營養不良的防治主要針對病因。許多指/趾甲營養不良都是非特異性的，且不引起症狀，可能具有自限性。
因此，在明確（或除外）相關原因後，除了病因治療和去除誘因，可酌情選擇耐心等待和觀察處理。
– 參考文獻 –
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