導讀
關於毛細支氣管炎，也就是讓 2 歲內小嬰兒，在冬春季節喘息明顯的疾病，最近又開始多起來，看著小朋友在呼哧呼哧的喘息，家長們心疼的想替孩子去喘息。
能不能用什麼方法讓孩子不喘呢？大家第一想到的肯定是霧化，但這個整體的認識過程很曲折婉轉，從開始的建議試著用，到後來的不推薦用，認為沒什麼效果，再到現在的積極尋找使用指徵（仍沒有明確找到，但有點曙光）。
哈哈，是不是看到這，感覺有些難？
正常，因為沒有看基礎知識，去複習下吧：
這一篇是很久前寫的關於呼吸道合胞病毒導致的毛細支氣管炎問題，可以去看看，先了解下這個病毒。👉目前孩子發熱咳嗽，70%都是這個病毒引起的（RSV2018-2019）
看完上篇可能不知道什麼是喘息，那看這一篇，裡面第一條就是喘息，先只看第一條就行啊，後面當然想看也歡迎。👉孩子每次「感冒」都喘息，是哮喘嗎？反覆喘息按照哮喘治療嗎？以後會哮喘嗎？
然後大家可能知道，在哮喘等喘息時，會使用支氣管擴張劑霧化，大家最熟悉的就是萬託林（沙丁胺醇）了，可能也會認為毛細支氣管炎時，也需要霧化緩解孩子喘息，對我們上面寫的霧化的研究歷程有些不解，關於為什麼不讓用啊？
關於這點，可以從毛細支氣管的病理和藥物原理來分析，AAP 指南為什麼不讓用以及是否合理（我一直認為這個不合理），我的看法和總結，寫在下面的文章裡面了，這篇文章看完，會有個比較整體的認識：
孩子毛細支氣管炎喘息時，到底用不用霧化？
最近，又看是否有新的證據出來，發現認識又在增加，對之前指南中提出的全都不需要使用的質疑也在增加，這個認識從原理上說了為什麼指南中一刀切的不讓用是不合理的，然後給出了哪些孩子可以用的推薦。
那今天就說說這個問題。
P.S.沒有把吸入治療全寫完，比如到底是吸入好還是霧化好，這個以後再寫啊，不要著急。
簡單粗暴版
之前指南提示，使用沙丁胺醇僅能帶來短暫的好處，但是在疾病的結局、再次就診率、住院率、住院時間（LOS）上沒有差別，還有藥物不良反應、花費高等問題，就不建議毛細支氣管炎的孩子使用沙丁胺醇霧化。
目前認為，毛細支氣管炎發病機理和炎症表型不是完全一樣的，有炎症滲出的感染類型的，也有類似哮喘的傾向的 Th2 細胞型的，後者對於支氣管擴張劑 – 沙丁胺醇有反應。
所以，對於考慮是這個哮喘傾向型的患兒，可以採用沙丁胺醇霧化治療，觀察效果後決定是否繼續使用。
這些患兒有什麼特徵？看最後一條就行了。
目 錄
不是所有的毛細支氣管炎都是一樣的病理機制
哪些孩子的毛細支氣管建議試著用沙丁胺醇霧化呢？
一不是所有的毛細支氣管炎都是一樣的病理機制
2014 年美國兒科學會的毛細支氣管炎診療指南中提到[1]，不建議對孩子使用支氣管擴張劑，是因為使用沙丁胺醇僅能帶來短暫的好處，但是在疾病的結局、再次就診率、住院率、住院時間（LOS）上沒有差別，還有藥物不良反應、花費高等問題，就不建議毛細支氣管炎的孩子使用沙丁胺醇霧化。
這裡面有個一刀切的問題，認為所有毛細支氣管的病理變化都是一樣的，認為毛細支氣管炎時，是炎症、滲液等導致毛細支氣管堵塞，出現喘息等症狀，而使用支氣管擴張劑主要擴張的是支氣管，緩解的是痙攣，所以效果不大。
但是，不同的病原感染，不同的年齡，孩子之前是否有其他疾病（過敏、溼疹等），甚至疾病臨床表現不同，都可能導致或者提示毛細支氣管炎的病理不一樣[2,3]。也就是說，認為患有「病毒性毛細支氣管炎」的嬰兒組是同質的是不正確的。
早在半個世紀前，Reynolds 和 Cook 就指出，關於毛細支氣管炎管理的混亂是由於可能有兩組患者：
（1）完全由感染、細支氣管壁增厚和細支氣管內分泌物引起的阻塞性疾病患者，以及（2）有哮喘傾向的患者，由於炎症和支氣管痙攣而發生梗阻[4]。
對於第 2 組孩子，顯然是使用支氣管擴張劑是有效果的。但是臨床上，區分這兩組孩子比較難。
另外，研究也發現，毛細支氣管炎患兒可以歸為 4 種，
A. 有喘息和溼疹病史，就診時的喘息，鼻病毒感染;
B. 就診時喘息，大多數沒有喘息或溼疹病史;
C. 病情最嚴重的組，住院時間較長，中度至重度三凹徵;
D. 病情最輕，包括住院時間較短的非喘息兒童。
以上值得注意的是，B 型嬰兒呼吸道合胞病毒（RSV）感染的可能性最大，A 型嬰兒嗜酸性粒細胞計數較高，複發性喘息的風險顯著增加。
這些患兒，應該有不同的發病機制，然後對支氣管擴張劑的敏感性也是不同的，A 類的小朋友更符合哮喘傾向的患兒，反應應該是最好的。
那為什麼呢？要看機制了，β2- 腎上腺素能受體（β2-AR）激動劑可防止支氣管氣道平滑肌（ASM）收縮，增加環 AMP 的產生，環 AMP 是 ASM 細胞鬆弛的主要介質。
A 類的這些小朋友，其炎症過程和 Th2 細胞反應相關（哮喘時也是這一通路），Th2 細胞相關因子（比如 IL-4/13）可以直接誘發支氣管平滑肌痙攣收縮，產生類似哮喘的表現，這時用支氣管擴張劑是有效的。
在人類嬰兒的研究表明，早期鼻病毒感染與 Th2/2 型氣道反應有關，並且重症的呼吸道合胞病毒（RSV）感染嬰兒的呼吸道分泌物中表現出 Th2 分化[3]。
上面這句話，也提示了，對於鼻病毒感染導致的毛細支氣管炎，其病理更和哮喘型的相關，也就是上面的 A 類患兒；呼吸道合胞病毒的，和感染炎性滲出等相關。
在臨床表現上，如果毛細支氣管炎發生在冬春這個高峰的季節，通常是感染炎性類型的，如果不在這些季節出現，可能和哮喘傾向型的相關，研究也發現，這些孩子出現 Th2 分化，細胞因子也是 IL-4 更高。
另外，高峰期住院的患兒，相比於非高峰期患兒，其家族中哮喘家族史少，孕期媽媽抽菸的多，母乳餵養的多，並且症狀較重（從這裡是不是能看到，媽媽孕期不抽菸、多母乳餵養對預防孩子感染有好處呢？）。
還有就是年齡也是影響因素，一項研究發現，對毛細支氣管炎患兒霧化沙丁胺醇，在霧化前後測量呼氣阻力力和胸腔氣體容積，發現 18 月齡以下的沒有出現呼氣阻力下降，而大於 20 月齡的患兒，大部分其阻力下降超過 20%。這提示，大孩子對支氣管擴張劑反應良好。
還有研究發現，溼疹孩子，對支氣管擴張劑反應良好[3]。臨床表現中，出現明顯喘息和吸氣時肋骨下凹陷的孩子，更符合哮喘傾向型的。
二哪些孩子的毛細支氣管建議試著用沙丁胺醇霧化呢？
也很簡單，就是哪些孩子是哮喘傾向性的炎症反應，那就對支氣管擴張劑反應良好。總結上面的內容總結下就是，以下孩子可能在毛細支氣管炎時，對沙丁胺醇有反應，可以試著使用：
患有鼻病毒 – 細支氣管炎的較大嬰兒（>6 個月），
病毒性細支氣管炎發生在非高峰月份或非呼吸道合胞病毒（RSV）的主要月份（11 月 -2 月），
病毒性細支氣管炎主要表現為喘息/吸氣時肋骨下凹陷的，
患有病毒性細支氣管炎和溼疹或一級親屬有哮喘家族史的嬰兒。
哈哈，是不是有些難，那多看幾遍並且把文中連結文章都看完，就能看懂了。
OVER。
– 參考文獻 –
AAP.Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management,and Prevention of Bronchiolitis.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502.
Rodríguez-Martínez CE, Castro-Rodriguez JA, Nino G, Midulla F. The impact of viral bronchiolitis phenotyping: Is it time to consider phenotype-specific responses to individualize pharmacological management? Paediatr Respir Rev. 2020 Apr;34:53-58. doi: 10.1016/j.prrv.2019.04.003. Epub 2019 Apr 12. PMID: 31054799; PMCID: PMC7325448.
Gustavo Nino, Carlos E. Rodríguez-Martínez, Jose A. Castro-Rodriguez.The use of β 2-adrenoreceptor agonists in viral bronchiolitis: scientific rationale beyond evidence-based guidelines.ERJ Open Research Oct 2020, 6 (4) 00135-2020; DOI: 10.1183/23120541.00135-2020
Reynolds EO, Cook CD. The treatment of bronchiolitis. J Pediatr 1963;63:1205–7.
