這段時間，天氣炎熱，寵物脾氣也變得火爆，被寵物抓傷咬傷的病人明顯多了起來。
昨天晚上，無意中看到了幾個公眾號文章，都在講狂犬病和狂犬疫苗。
其中一個公眾號屬於浙大醫學院某知名附屬醫院所有。這些文章中，內容都在引導大家濫用狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白。
因此，我今天再一次來說明這個問題。
被貓狗抓傷或者咬傷後，一定要打狂犬疫苗嗎？
我們分兩種情況來討論這個問題。
一種情況是被咬傷者從來沒有打過狂犬疫苗。
另外一種情況是，被咬傷者曾經打過疫苗。
我們先來看第一種情況，被狗咬傷的人，從來沒有打過狂犬疫苗。
我們先來看看，狂犬病的專業名詞:狂犬病暴露。
在很多介紹狂犬病的文章裡，作者根本就沒有讀明白，這是什麼意思。
上圖是最常見的錯誤狂犬病暴露定義
上面是最常見的錯誤，連邵逸夫醫院這種頂級醫院的醫生都會這麼認為，難怪普通人會理解錯誤。
正確的表述是：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。
這兩個定義，在意思上有天壤之別。
舉個簡單的例子，人可以感染狂犬病病毒，被狂犬病發作的病人咬傷的話，被咬的人也可能會感染狂犬病。
也就是說，人也是可能傳播狂犬病的動物。但是，普通人不是「不能確定健康的狂犬病宿主動物」。
如果按照邵逸夫醫院公眾號的表述，一對男女親嘴就成了狂犬病一級暴露，如果有人口腔黏膜有破損，就成了二級暴露，要打狂犬疫苗！
這顯然很荒謬。
事實上，荒謬的事情不斷在我國醫院裡上演，媒體經常報道，警察被小偷咬傷，警察去打了狂犬疫苗。
幼稚園小朋友打架，一方被咬傷，去醫院打了狂犬疫苗！
其原因就是，有的人，狂犬病暴露概念都沒弄明白！
學醫要學好基礎知識，基礎不牢，地動山搖啊！
因此，我們先來簡單了解下狂犬病。
狂犬病是一種傳染病，傳播需要有傳染源。
狂犬病病毒是嗜神經病毒，不能通過任何動物的胎盤，因此不會出現狂犬病的母嬰傳播。
也就是說，貓狗不會天生就帶狂犬病病毒，貓狗的狂犬病病毒也由外界動物（大部分情況下是瘋狗傳染來）傳播給它。
因此，只有在疫區，也就是有狂犬病傳染源的地方，有攜帶狂犬病毒的動物的地區，那裡的狗才可能感染上狂犬病。
上面的圖片是我國1960年到2014年的狂犬病發病人數統計地圖。
首先，從圖片可以看到，在我國的西藏、新疆、青海，等地歷史上到現在，從來沒有發現過狂犬病病人和狂犬病病狗，就不是疫區。
在不是疫區的地方里，一直在本土生長的貓狗等動物，體內就不會有狂犬病病毒。
來到非疫區超過6個月的動物，已經超過了狂犬病動物檢疫期，其體內也不會有狂犬病病毒。
因此，非疫區的本土動物以及已經過了檢疫期的動物，就不是狂犬病暴露的前提動物。
非疫區的本土動物，不是「狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物」。
也就是說，在我國的西藏、新疆、青海，等非疫區的動物咬傷，不需要打狂犬疫苗。（除外六個月內從外地帶入的動物。）
其次，即使在疫區，被動物咬傷了，我們也可以區別對待，來確認要不要打狂犬病疫苗。
因為只要能夠百分百確定，這個動物不是「狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物」。被咬傷的人就不需要打狂犬疫苗。
第一種情況，在疫區被不滿一月齡的奶狗咬傷，你仍然不需要打狂犬病疫苗。
其理由有：
首先，奶狗時刻受到狗媽媽的保護，不容易被瘋狗咬到，如果咬到了，不被咬死的概率很小。
其次，小狗被瘋狗咬傷後，狂犬病病毒在狗體內的潛伏期超過一個月。
動物被瘋狗咬傷後，狂犬病病毒並不是進入血液馬上就可以流遍全身。
狂犬病病毒是嗜神經病毒，要沿著神經幹緩慢地向神經中樞，也就是大腦前進，只有狂犬病毒到達大腦後，被咬動物才能發病。
病毒到達大腦後，才能沿神經到達狗的唾液腺，隨唾液排出。
因此，小狗被瘋狗咬傷後，狂犬病病毒在狗體內的潛伏期超過一個月。
只有發病前3到5天的狗的唾液裡，才可能有狂犬病病毒。
因此，不滿一個月的小狗，即使被瘋狗咬過，即使其已經感染了狂犬病毒，由於潛伏期要一個月，它的唾液裡也不會有狂犬病毒。
因此，被不滿一個月大的奶狗咬傷，不會感染狂犬病病毒，任何人，不需要打狂犬病疫苗。
同樣的道理，被一個月內大小的奶貓抓傷咬傷後，人也不需要打狂犬疫苗。
其次，雖然在疫區，但是如果這條狗是家養的，狗始終被關在家裡，偶爾出門，也是牽著狗繩子，從來沒有和別的貓狗有過打架撕咬的行為，和其他動物沒有過接觸和撕咬，那麼這條狗就沒有可能接觸到外界的動物身上的狂犬病病毒，也就不會感染上狂犬病病毒。
從這個意義上來說，出門遛狗牽狗繩，避免狗狗之間撕咬，避免狗傷路人，是各地養狗法規規定的事情，是在保護路人也是在保護自己。
當然，如果這條狗是按時接種狂犬病疫苗的狗，那麼狗沒有帶狂犬病病毒的判斷會更加可靠。
被這些狗咬傷，也不需要打狂犬病疫苗。
同樣的道理，很多城市養的寵物，包括貓、兔子、倉鼠等，都在高層住宅，平時根本沒有機會出門，被這些家養的寵物咬傷，也不需要打狂犬疫苗。
總之，有一些很確定的情況下，被一些狗咬傷不需要打狂犬病疫苗。
接下來，我們要來看，打過狂犬病疫苗的人，被狗咬傷了，要不要打狂犬疫苗。
上面是知名醫院公眾號的文章，這個觀點錯誤。
為什麼這個觀點是錯誤的呢？
要回答這個問題，我們需要知道：全程打完狂犬疫苗，抗體可以保護你多久？再次被咬還要不要打疫苗和免疫球蛋白？如何打？
要知道答案，需要知道兩方面的基礎知識。
1、狂犬病疫苗打完後，產生的抗體需要維持多高的濃度，才能有效保護人體？
2、狂犬病疫苗打完以後，抗體在體內的濃度隨時間的變化規律如何？
我們先來看下面一個圖：
圖片來源於世界最權威的疫苗學專著，2012年版《Vaccines（6th Edition）》，紅色部分是我添加的中文註解。
研究者統計，給一些人預防性接種3針狂犬病疫苗，然後在12個月後再給他們加強接種1－2針狂犬疫苗，再測定這些人體內的中和抗體滴度隨時間變化的規律，繪製出這張圖。
該圖中, 橫座標為初次免疫接種後月數；縱座標為中和抗體滴度（國際單位/毫升，IU/ml）。
該圖片中上面的一條折線，代表採用肌肉接種狂犬疫苗後的抗體檢測結果，下面的一條折線代表採用皮內接種狂犬疫苗後的抗體檢測結果。
由於我國的狂犬病疫苗大多采用肌肉注射的方法接種，因此，大家只需要看上面的那條折線就可以了。
圖片中的兩條虛線，上面的那條，是WHO定義的狂犬病抗體的最小適宜滴度，為0.5IU/ml。
也就是說，WHO認為，只要人體內有高於0.5IU/ml濃度的狂犬病抗體，就足夠保護人體免受狂犬病病毒感染。
圖片下面的那條虛線，是美國CDC定義的狂犬病抗體的最小適宜滴度，為0.15IU/ml。
也就是說，美國CDC認為，只要人體內有高於0.15IU/ml濃度的狂犬病抗體，就足夠保護人體免受狂犬病病毒感染。
類似的圖表還有很多。
上面的圖表擷取自《Rabies pre-exposure prophylaxis elicits long-lasting immunity in humans.》Mansfield KL, et al. Vaccine. 2016.
上面的研究表明，給人先打完基礎免疫的狂犬疫苗後，再打加強針以後，即使到了150個月以後，人體內的狂犬病抗體濃度還能夠維持2IU/ml以上，遠超0.5IU/ml，足夠保護人體免受狂犬病病毒感染。
如果我們最保守地採取《Vaccines（6th Edition）》的研究結論，我們就可以得出以下結論：
從圖片中可以看到，給人肌肉接種3針（或5針）疫苗後，1個月內抗體滴度高峰值平均可達10 IU/ml。此後，在半年內，抗體先快速下降，隨後緩慢下降，到第12個月時，平均滴度仍大於1 IU/ml。
這是最保守的結論。
這說明什麼問題呢？
這說明，在全程接種過一次狂犬疫苗後的一年內，人體內還有足夠滴度的狂犬病抗體來保護你，這個時候，如果被狗咬了，一般不需要再打狂犬疫苗。
即使按照最保守的方案，也只需要打1到2針的加強針就夠了。不需要在打狂犬病免疫球蛋白。
不要打狂犬疫苗的時候，當然更不需要打狂犬病免疫球蛋白。
從圖表看，基礎免疫一年後，再給人加強1－2針後，人體內平均抗體滴度幾乎是立即可超過20 IU/ml，至少在3年內，可以保持有效保護的濃度。
圖片2中，加強免疫後的有效滴度更是長達150個月。英國的這項研究，並不是150個月以後，抗體滴度會下降了，而是研究者跟蹤不下去了，實在沒耐心去跟蹤了。
目前的研究表明，全程打過一次狂犬病疫苗後，人體會有免疫記憶，人體此後再次打加強針的時候，體內抗體可以立即升高。
有研究表明，在全程打完狂犬疫苗20年後，再次打加強針，抗體同樣可以立即升高到有效保護人體的滴度。
因此，只要你曾經全程打過一次狂犬疫苗，不管過了多久，不管什麼時候被狗咬傷，都只需要打1到2針加強針即可，根本不需要打免疫球蛋白。
因此，只要你曾經全程打過狂犬疫苗，再打過一次加強針或者再次全程打完（因廠家不同，有不同劑量的，全程3到5針）狂犬疫苗，至少在150個月內，即使被狗咬傷，你都不需要再打狂犬疫苗了，更不需要打免疫球蛋白。
如果你在全程打完一次狂犬病疫苗一年內被狗咬傷，你就不需要再打狂犬疫苗，更不需要打免疫球蛋白。
我國每年要用掉全世界80%以上的人用狂犬病疫苗，大約為1500萬人份，80%以上的狂犬病疫苗為濫用。狂犬病免疫球蛋白的使用也一樣。
濫用狂犬病疫苗和免疫球蛋白，不單單會浪費錢，更重要的是，疫苗也有一些副作用，危害病人健康，常見的副作用就是發燒和肌肉痛。
2009年，我在蘭溪永昌被水庫邊一家養雞場的狗咬傷，由於這條農村的狗沒有打過狂犬疫苗，又到處亂跑和別的狗打架，這裡還是疫區，因此，屬於不能確定健康的狂犬病宿主動物，我才打了全程的狂犬疫苗。
每打一針，我就出現發高燒，從第二針開始，我就出現了肌肉痛，最後導致的腰痛，導致我日常坐臥不安，整整治療了半年才好。
疫苗給我帶來的副作用，讓人很痛苦，我有切身體會。
濫用狂犬疫苗，不僅僅會浪費錢，更重要的，也會危害病人的健康。
健康所繫，生命相托，我們作為醫生，真的要審慎給病人使用狂犬疫苗。
如果被動物咬傷的病人一來，我們連問都不問，就馬上建議他要打狂犬病疫苗，那我們還能叫醫生嗎？那我們和普通人有什麼區別？
我希望本文，能夠在我國減少濫用狂犬疫苗和免疫球蛋白的現象，當然，最後要不要打狂犬疫苗，你自己說了算。
