「檢查告訴我們病變在何處」——「眼偏斜反應OTR」的臨床價值

「檢查告訴我們病變在何處」,這是一句臨床醫生的經典語言,體現了檢查對於定位診斷的重要性。

眼部檢查作為眩暈診斷的重要一環,可通過觀察患者發作期與緩解期的不同眼徵,輔助診斷眩暈的病因。其中眼偏斜反應(ocular tilt reaction,OTR)是評估耳石功能狀態的重要眼徵[1]

OTR有一定的定位診斷價值,特別是對於腦幹病變,有助於判定病變平面與側別,您想知道如何通過眼球與頭的偏斜、旋轉等一系列臨床表現判斷患者病因與病變部位嗎,請看下文。

什麼是OTR

OTR是由於一側重力感知(graviceptive)通路受損導致的包括頭傾斜(head tilt,HT)、垂直眼偏斜(skewdeviation,SD)、眼球扭轉(oculartorsion,OT)在內的三聯徵(見表1),伴隨的主觀視覺垂直(subjective visual vertical,SVV)偏斜可作為OTR的第四個指徵。

OTR的定位價值

OTR涉及了姿勢(HT)、眼動(SD與OT)及知覺(SVV)三個方面,病理性OTR的這幾個成分可完全或部分出現。臨床中完全性的OTR主要見於外周前庭及腦幹病變,又以後者更多見,可能是由於來自橢圓囊及垂直半規管的重力感知資訊在腦幹(前庭核)中整合,腦幹的病灶更容易同時累及橢圓囊及垂直半規管通路,而外周前庭病變兩者不容易同時嚴重受損,OTR可不明顯或較輕微[2]

OTR有一定的定位診斷價值,特別是對於腦幹病變,有助於判定病變平面與側別。根據病變部位及性質的不同,OTR可以偏向病灶同側或對側[1],由於重力感知通路在腦橋水平交叉到對側,交叉以下的破壞性病變OTR偏向同側(如前庭神經炎、前庭神經核梗死),交叉之上的破壞性病變OTR偏向對側(如核間性眼肌麻痺、中腦梗死),如果是刺激性病變(如多發性硬化、海綿狀血管瘤)OTR偏斜的方向則與破壞性病變相反(見表2)。

丘腦及以上的前庭通路或前庭皮質中樞病變多僅有SVV偏斜,但方向不定,可偏向同側或對側,幅度小於腦幹或外周前庭病變[3]。小腦病變導致的OTR可偏向同側或對側,若前庭小腦(絨球小結葉)、齒狀核受累多偏向對側[4-6]

導致OTR的常見疾病

01

前庭神經炎(vestibular neuritis, VN)

①雖然VN出現完全性的OTR相對少見,但是SVV偏斜與眼球扭轉(OT)常見,發病7天內的VN患者中SVV與OT的異常率分別為94%與82%,而且兩者的偏斜角度顯著相關,垂直眼偏斜(SD)則相對少見,僅有14%[7]

②SD更多見於腦幹病變,外周前庭病變的SD偏斜角度更小[1]

③VN導致的SD有時在裸眼下采用交替遮蓋法仍難以察覺,用馬氏杆(Maddox rod)檢查才能發現[8]

④Korda等在眼動視圖(video-oculography)下對急性前庭綜合徵患者進行交替遮蓋試驗發現,24%的VN患者存在SD,若偏斜角度>3.3°(約5.8稜鏡度),提示為中樞病變[9]

02

腦幹梗死(brianstem infarction)

①急性單側腦幹梗死患者中20%有完全性的OTR,敏感性最高的為SVV偏斜(94%)與OT(83%),SD則見於31%的患者[10],根據病灶的部位OTR偏向同側或對側。

②延髓外側梗死(lateral medullary infarction,LMI)如Wallenberg綜合徵患者中約1/3有完全性的OTR,由於病灶(前庭神經核受累)位於重力感知通路在腦橋的交叉之下,故OTR偏向同側;SD較常見,但是伴隨的OT雙眼不共軛,以同側的眼球外旋為主,提示選擇性的損害了橢圓囊及後半規管通路[1]

③腦橋(前庭神經核)與中腦(INC)之間的病灶可僅有skew-torsion徵與SVV偏斜而無頭傾斜,如一側內側縱束(medial longitudinalfascicle,MLF)受損導致的核間性眼肌麻痺(internuclearophthalmoplegia,INO),由於重力感知通路在下位腦橋交叉至對側後通過MLF繼續上行,故OTR偏向對側[11]

④中腦梗死累及INC可導致完全性的偏向對側的OTR,與延髓外側梗死不同的是,雙眼的扭轉共軛[1]

03

小腦梗死(cerebellar infarction)

①21%的單側小腦梗死患者出現了完全性的OTR,出現SVV偏斜的達85%,但是方向不定,偏向對側的佔多數(58%),可能與齒狀核(dentate nucleus)受累有關[7,8]

②小腦後下動脈(posterior inferior cerebellar artery,PICA)梗死若累及小腦小結(nodulus),SVV偏向對側,同時伴有OT與SD;反之若小腦小結不受累,SVV偏向同側,並且無OT與SD[4]

③小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery,AICA)梗死若內耳同時受影響,OTR偏向同側,僅累及小腦絨球(flocculus)時則偏向對側[12-14]

本文對眼偏斜反應、定位與常見疾病做了簡單介紹,如果您想了解眼偏斜反應的機制與最新的檢查手段,請點選下圖,獲取完整內容。

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參考文獻

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[7] Lee H, Baloh RW. Otolith dysfunction investibular neuritis: Recovery pattern and a predictor of symptom recovery[J].Neurology, 2008, 71(23):1928-1929. DOI:10.1212/01.wnl.0000339401.71837.90.

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[10] Brandt T. Vertigo Its MultisensorySyndromes Second Edition[M]. London: Springer, 2003, 175-195. DOI:10.1007/978-1-4757-3801-8.

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[12] Lee H, Yi HA, Lee SR, et al.Ocular torsion associated with infarction in the territory of the anteriorinferior cerebellar artery: Frequency, pattern, and a major determinant[J]. JNeurol Sci, 2008, 269(1-2):18-23. DOI:10.1016/j.jns.2007.12.009.

[13] Park HK, Kim JS, Strupp M, et al.Isolated floccular infarction: impaired vestibular responses to horizontal headimpulse[J]. J Neurol, 2013, 260(6):1576-1582. DOI:10.1007/s00415-013-6837-y.

[14] Yacovino DA, Akly MP, Luis L, etal. The Floccular Syndrome: Dynamic Changes in Eye Movements andVestibulo-ocular Reflex in Isolated Infarction of the Cerebellar Flocculus[J].Cerebellum, 2018, 17(2):122-131. DOI:10.1007/s12311-017-0878-1.