白斑、斑禿、眼充血?葡萄膜炎的常見類型——「福格特‑小柳‑原田綜合徵」,應如何治療?

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格特‑小柳‑原田(VKH)綜合徵是一種以雙眼肉芽腫性葡萄膜炎為特徵的自身免疫性疾病,是我國常見的致盲性葡萄膜炎類型之一。VKH綜合徵臨床表現多樣,發病後不同時期呈現不同症狀和體徵,規範的治療可使大部分患者完全治癒,恢復較好的視力。那麼,VKH綜合徵的治療應從哪些方面入手呢?

臨床病例

患者男,58歲,1月出現頭暈、頭痛等類似感冒症狀,並日漸感到雙眼視物膜糊,兩耳聽力減退。自認為是因年邁體衰所致,未加介意。1個月後,因病情加重而就診眼科。眼科檢查:右眼視力4.7,左眼視力4.8;兩眼球結膜混合性充血,睫狀部壓痛(+),角膜後沉澱物(+),房水閃輝(++),右側瞳孔區有膜樣滲出物。眼底:不能看清。眼壓:右12mm Hg,左17mm Hg。診斷為雙眼虹膜睫狀體炎。

予以抗感染和糖皮質激素類藥物治療,病情稍有所緩解。約在5月初,患者頭面部皮膚出現色素脫失斑(白斑),後相繼發生於身體其他部位。1個月後,因毛髮變白並脫落而就診某院皮膚科,診斷為白瘢風、斑禿。因未獲明顯療效,7月底來我科就診。

皮膚科情況:皮疹為大小不等的色素脫失斑,邊緣清楚。主要分佈於頭面部,泛發於四肢和軀幹。兩眼周、眉區、耳廓以及四肢白斑呈對稱性分佈。頭髮、眉、睫毛、鬍鬚部分變白和脫失(圖1,2)。兩手背因輸液而行靜脈穿刺處也出現成片白斑。無瘙癢等主觀症狀。綜合眼科與皮膚科的臨床表現,診斷為:VKH綜合徵,並進行相應的治療。

VKH綜合徵——我國常見的葡萄膜炎類型之一

VKH綜合徵曾被稱為葡萄膜‑腦膜炎綜合徵、葡萄膜大腦炎、特發性葡萄膜大腦炎,現也稱為福格特‑小柳‑原田病,是一種以雙眼肉芽腫性葡萄膜炎為特徵的自身免疫性疾病,常伴有腦膜刺激徵、聽覺功能障礙、皮膚和毛髮異常,好發於30歲左右的成年人。VKH綜合徵是我國常見的葡萄膜炎類型之一,但首診可能並不在眼科。

VKH綜合徵的症狀與分期

根據臨床表現特點,VKH綜合徵一般可分為三期:

1.前驅期(或稱腦膜腦炎期):輕症者可出現發熱、頭暈、頭痛等類似感冒的症狀。重症者可出現腦膜刺激徵以及眼球脹痛等;

2.眼病期(眼部炎症期):可於前軀期後1~2周內出現,以兩眼發生急性瀰漫性眼色素層炎(即葡萄膜炎,包括虹膜睫狀體炎及脈絡膜炎)為其特徵,並可繼發青光眼;

3.恢復期:經治療前述急性炎症逐漸消退,一般在發病後3周至3個月內進入到此期,表現有皮膚色素脫失斑,頭髮、眉、睫毛變白或部分脫落。

VKH綜合徵的治療,應從這些方面入手

VKH綜合徵的治療時間相對較長,早期正確的治療可使大多數患者的葡萄膜炎獲得完全治癒,恢復良好視力。

一、糖皮質激素

糖皮質激素是治療VKH綜合徵最重要的藥物。一般選用潑尼松,初始劑量通常為每千克體重 1.0~1.2 mg/d,或使用較小劑量糖皮質激素(每千克體重0.6~0.8 mg/d)聯合小劑量免疫抑制劑,主要包括環孢素 A、黴酚酸酯、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和環磷醯胺,在炎性反應得到控制後逐漸減小藥物劑量,一般治療時長在 10 個月或1年以上。應注意長期使用糖皮質激素可導致肥胖,血糖、血脂水平增高等代謝異常以及骨質疏鬆、白內障、青光眼等併發症。過快減量可能導致葡萄膜炎復發。對於兒童、孕婦、老年人等特殊群體,需要綜合考慮,權衡利弊,給予個性化治療方案。

對於眼前節具有炎性反應的患者,應使用糖皮質激素滴眼劑。炎性反應較重者,可給予地塞米松、醋酸潑尼松龍滴眼劑點眼,5~10次/d;炎性反應減輕後應減小點眼頻率,或改用作用比較溫和的藥物(如氟米龍、氯替潑諾)製劑。對於合併角膜病變不宜糖皮質激素滴眼劑點眼的患者,可結膜下注射糖皮質激素。

合併嚴重全身疾病不宜全身使用較大劑量糖皮質激素的患者,可考慮後 Tenon囊下注射糖皮質激素,可重複注射,但不宜多次重複注射。對於眼後節頑固性炎性反應、黃斑囊樣水腫患者,尤其單眼較重者,可考慮玻璃體腔內注射緩釋長效糖皮質激素。

二、睫狀肌麻痺劑

對於具有前房炎性反應的患者,應眼部給予睫狀肌麻痺劑治療。睫狀肌麻痺劑可解除睫狀肌痙攣,改善眼局部血液循環,減輕炎性反應,還可防止虹膜後粘連。對於炎性反應較重者,可給予1%阿托品眼膏塗眼,1次/d;對於炎性反應較輕者,宜使用託吡卡胺等短效藥物滴眼劑點眼。

三、免疫抑制劑

對於複發性或慢性炎性反應或不宜全身長期應用大劑量糖皮質激素的患者,應考慮聯合使用糖皮質激素和免疫抑制劑,以減少糖皮質激素的使用劑量,預防或減輕藥物的不良反應。

1.環孢素A

初始劑量為每千克體重2~5 mg/d,根據患者對治療的反應和不良反應逐漸減量;維持劑量為每千克體重2 mg/d。腎、肝功能異常者和有頑固性高血壓病史、精神病史或家族史者應慎用或禁用。用藥期間應定期進行檢查,注意藥物的肝腎毒性、心血管毒性和神經毒性等,出現不良反應應減少用藥劑量或停藥[15,32]。

2. 環磷醯胺

初始劑量為每千克體重 2 mg/d,維持劑量為50 mg/d。應注意骨髓抑制、膀胱毒性、肝腎功能損傷等不良反應,尤其應注意其可引起不育,對有生育要求者應禁用或慎用。

3.苯丁酸氮芥

主要適用於對糖皮質激素和環孢素 A 治療反應不佳的患者。初始劑量一般為每千克體重 0.1 mg/d,維持劑量為 2 mg/d。骨髓抑制、不育和月經紊亂是主要不良反應,在治療期間應定期檢查,對有生育要求者應禁用或慎用。

4.甲氨蝶呤

單獨應用通常不足以抑制眼部炎性反應,常與全身糖皮質激素或其他免疫抑制劑聯合使用。口服起始劑量通常為 7.5~15.0 mg,每週1次。應同時使用葉酸,以預防發生貧血。骨髓抑制、肝腎毒性和肺毒性是主要不良反應,且由於具有致畸性,治療期間應避免懷孕。

5.硫唑嘌呤

適用於肉芽腫性前葡萄膜炎反覆發作期的患者。口服劑量通常為每千克體重 1~2 mg/d,每日 1 次或分 2 次口服。若同時使用別嘌呤醇,則須至少減少25%以上用藥劑量。應注意骨髓抑制、肝功能損傷、胃腸道反應、繼發性惡性腫瘤和感染等不良反應。

6.黴酚酸酯

也稱麥考酚酸酯,適用於肉芽腫性前葡萄膜炎反覆發作期的患者。口服劑量通常為 1~2 g/d。不良反應一般較少且較輕,胃腸道不適是常見的不良反應。最新研究結果顯示,全身聯合應用黴酚酸酯和糖皮質激素,可預防慢性複發性肉芽腫性炎性反應和晚霞狀眼底。

四、生物製劑

對於常規治療無效的難治性VKH綜合徵,或不宜長期全身應用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者,阿達木單克隆抗體等生物製劑可能是一種有效的替代治療方法,但其長期應用的有效性和安全性尚需進一步評估。在使用該藥物時應排除結核、梅毒、肝炎、腫瘤等疾病,在治療中應定期進行相關監測,以避免這些疾病出現或復發。

參考資料:

[1]曾敬思,張豔麗,方勇,吳佑沛,曾昭明.福格特-小柳-原田綜合徵一例.國際皮膚性病學雜誌.2011,37(2): 70.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2011.02.005.

[2]中華醫學會眼科學分會眼免疫學組, 中國醫師協會眼科醫師分會葡萄膜炎與免疫學組.中國福格特‑小柳‑原田綜合徵臨床診療專家共識(2023年)[J]. 中華眼科雜誌, 2023, 59(7): 518-525. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20230313-00098.

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