急性腹痛真的不可以使用止痛藥嗎?

作為一名外科醫生,止痛藥是我們經常給患者使用的藥物。對急性腹痛患者能否使用止痛藥,存在爭議。今天就以我的一位同事K的遭遇為例,來談談這個問題。

K在加入卓正前曾在醫院ICU(重症監護室)工作。最近我接到K的求助資訊:她因為急性腹痛被收治入院,隨後被診斷為急性闌尾炎,準備手術。可在漫長等待手術的過程中,她的主管醫生一直不給她止痛藥,她痛得實在受不了,問我該怎麼辦。

我告訴她,首先詢問醫生不給止痛藥的理由是什麼,如果醫生不給止痛藥的理由單純是「因為害怕使用止痛藥後掩蓋急性腹痛的體徵,干擾診斷和治療」,那麼就再次和醫生溝通,表示自己可以簽署「後果自負同意書」,要求使用止痛藥。

醫院方面的理由果然和我的判斷一致。K先後找了三位高年資的醫生,聲明自己是有經驗的醫護人員,會協助醫生觀察自己的臨床體徵,才磨到了」後果自負同意書「,在等候了差不多6個小時後終於用上了止痛藥,又在等候了24小時後才接受了手術。

不能給急腹症(急性腹痛)的患者使用止痛藥,這一診療經驗來源於何處呢?在牛津出版社於1921年出版的《急腹症早期診斷》(Early Diagnosis of the Acute Abdomen)第二版中,大名鼎鼎的Zachary Cope勳爵提出了上述觀點,因而影響了全世界的幾代臨床醫生。

是的,你沒有看錯,這差不多是100年前的學術著作了。這本書在2006年出版了第21版,百年前書中的很多觀點也早隨著科學的進步被修訂了,包括今天咱們要討論的話題——是否可以在急性腹痛的患者中安全地使用止痛藥。所以雖然同樣是經典,但對科學經典的最好態度是揚棄,而非如文學經典一樣單純的頂禮膜拜。

此外,隨著循證醫學在過去幾十年的普及,很多醫生也都意識到:專家意見是所有證據級別裡最弱的一級。在客觀資料面前,哪怕是世界頂級專家,他的意見也要退避三舍。所以在本世紀初的十年裡,已有若干項臨床研究對於」是否可以在急性腹痛的患者中安全使用止痛藥「這一傳統觀念發出挑戰。

2003年來自於美國麻省總醫院急診科的Thomas SH等人,發表於《美國外科醫師協會雜誌》上的一項前瞻性的隨機對照雙盲試驗,對於急診尚未明確診斷的急性腹痛患者,按照給予嗎啡鎮痛和安慰劑的方式分為兩組,結果顯示,在給藥1小時後腹痛的性質、部位等關鍵資訊都沒有明顯改變,最終的診斷準確率和治療措施需要更改的可能性在兩組間也沒有顯著性差異,這有力地駁斥了在急性腹痛患者中給予止痛藥會掩蓋臨床體徵、延誤診治的錯誤認知,提倡及時早期給予止痛藥從而緩解患者的痛苦。

圖1. 一項來自麻省總醫院急診科的隨機對照試驗(2003年)

公開發表的類似的研究還有好幾項,結果也都是支持給止痛藥不會干擾臨床診斷這一結論。

2011年Manterola等人發表了一項薈萃分析,統計了過去40年間公開發表的與此相關的隨機對照試驗,一共納入了8項研究,最後的統計分析結果依然是在急腹症的患者中使用阿片類鎮痛藥不會增加誤診或產生錯誤治療決策的風險

圖2. 關於急性腹痛患者中使用止痛藥安全性的薈萃分析(2011年)

從上面這些臨床研究結果,我們不難看出,已經有足夠的證據支持在急性腹痛患者中早期給予鎮痛治療、緩解痛苦,同時不必有會增加誤診誤治風險的顧慮。

小小的止痛藥得來如此不易,K的痛苦經歷令人感同身受。我們常說,隨著科學的進步,普通人的健康觀念需要更新,但是醫生的認知更需要及時更新。畢竟,一切臨床科研的最終意義都是為了解決臨床實際問題、為了更好地為患者服務,不該被本末倒置,才是迴歸醫學的初心。

參考資料:

[1] Cope Z. Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 2nd, Oxford, London 1921.

[2] Thomas SH, Silen W, Cheema F, et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003; 196:18.

[3] Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 1996; 3:1086.

[4] Gallagher EJ, Esses D, Lee C, et al. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006; 48:150.

[5] Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296:1764.

[6] Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD005660.

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