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引言：近日，發表在The New England Journal of Medicine期刊上的一項研究表明，「起始bevacizumab治療，之後轉為aflibercept治療」的階梯治療策略，是一種治療糖尿病性黃斑水腫有效且經濟的方案。
治療策略差異可導致費用懸殊
糖尿病性黃斑水腫的主要併發症是導致視力喪失的視網膜液體積聚，通常用抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療，如Bevacizumab和Aflibercept，均可提高糖尿病性黃斑水腫患者的視力。由於抗VEFG藥物之間存在巨大的成本差異，因此治療策略的差異可能會產生巨大的成本影響。
因保險公司通常要求臨床醫生從較便宜的藥物開始治療，為驗證這種治療方案的合理性，研究者來自德克薩斯州奧斯汀視網膜研究中心的ChiragJhaveri醫學博士設計了一項研究。
「階梯治療」與「aflibercept單藥治療」，效果相似
所謂的階梯治療指的是「起始bevacizumab治療，之後轉為aflibercept治療」的策略。
研究共入組了 270名糖尿病性黃斑水腫患者（312隻眼睛需接受治療），其中一些患者接受了雙眼治療。入組時，所有人的最佳矯正視力在20/50-20/320（Snellen equivalent）內，其中158隻眼睛接受Aflibercept（2.0mg）單藥治療，154隻眼睛起始接受Bevacizumab（1.25mg）治療，然後根據預先指定的再治療方案調整用藥。
參與者每4周接受一次Bevacizumab或Aflibercept注射，持續24周。如果分配到Bevacizumab組的眼睛在12周後滿足預先指定的標準，則將切換到Aflibercept治療。24周後，醫生可以視情況而定酌情減少注射頻率。研究主要結果是2年試驗期間視力的平均變化。
藥物有效性：
兩年期間，Bevacizumab起始用藥組中，70%的眼睛改用Aflibercept治療。兩年後，與試驗開始相比，兩組患者眼睛的視力改善結果相似，視力平均提高了大約三條線（視力表），Aflibercept單藥治療組的視力平均改善15.0個字母，Bevacizumab起始組平均改善14.0個字母（P=0.37）。
藥物安全性：
在嚴重不良事件方面，Aflibercept單藥治療組發生率為52%，Bevacizumab起始組發生率為36%；而因不良事件住院的患者在Aflibercept單藥治療組中更為常見（48% vs. 32%）。
小結
研究人員表示，我們驗證的階梯治療的方法，其治療結果類似於目前最佳治療方案即Aflibercept治療，將Bevacizumab添加到治療策略中，對患者來說是有益的。
總之，糖尿病性黃斑水腫患者從較便宜的藥物開始，如果視力沒有得到充分改善，則改用更昂貴的藥物，治療效果類似於一直使用價格較高的藥物。因此，在需要時更換治療或許是一種合理的策略。
醫脈通編譯整理自：Jhaveri CD et al, Aflibercept Monotherapy or Bevacizumab First for Diabetic Macular Edema, New England Journal of Medicine （2022）. DOI: 10.1056/NEJMoa2204225
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