【藝語芳評】糖尿病患者可以聯合應用他汀與貝特嗎?

這個問題存在一些爭議,我不建議聯合應用兩類藥物。

糖尿病患者更常伴有三酸甘油酯增高,所以貝特類藥物更受關注。然而,從改善大血管預後來講,他汀類藥物更為重要。若無禁忌證,大多數40歲以上的糖尿病患者都應接受他汀治療,這是降低心血管事件風險的有效措施。

經過他汀治療後,仍有很多糖尿病患者三酸甘油酯增高,對於這種情況應該如何處理?是否應該在他汀治療基礎上加用貝特?對此,近年來各版美國糖尿病診療標準一直持否定態度(Statin plus fibrate combination therapy has not been shown to improve atherosclerotic cardiovascular disease outcomes and is generally not recommended——2022版ADA糖尿病診療標準),理由是聯合應用他汀與貝特不能進一步改善心血管結局,但發生肝損害與肌肉損害的風險卻顯著增高,在大劑量用藥時尤為如此。這一觀點的主要依據是ACCORD降脂治療試驗。該研究表明,與單用他汀相比,聯合應用他汀與貝特不能減少糖尿病患者不良心血管事件的發生。不久前剛剛提前終止的PROMINENT研究再次得到相似結論。PROMINENT研究共納入10544例三酸甘油酯2.26~5.65 mmol/L、HDL-C≤1.03 mmol/L的糖尿病患者。包括一級預防和二級預防兩個隊列的受試者:一級預防(無心血管病)男性≥50歲、女性≥55歲,二級預防隊列為年齡≥18歲的確診動脈粥樣硬化性心血管疾病者。所有患者均已接受中等或高等強度他汀治療且LDL-C已達到目標值以下。將受試者隨機分為兩組,分別應用佩瑪貝特或安慰劑治療。主要複合終點包括非致死性心梗、非致死性卒中、因不穩定性心絞痛行血運重建治療、心血管死亡。計劃累計主要終點事件達到1092次(預期平均隨訪3.75年)時結束研究。中期分析發現佩瑪貝特治療組獲益不顯著,該研究提前結束。需要注意的是,佩瑪貝特的可使三酸甘油酯降低45%左右,顯著強於非諾貝特。

這就是說,對於經過他汀治療LDL-C達標但三酸甘油酯仍高的糖尿病患者,聯合應用貝特只能讓化驗單看著好看,並無其他益處,但發生不良反應的風險卻有增加。你說該不該用???

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(河北省人民醫院 郭藝芳)

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