本文作者：張文娟，卓正耳鼻喉科醫生
許多孩子剛診斷鼻竇炎時，家長還沒把相關的治療護理弄明白，夜裡聽到孩子的鼾聲陣陣更加不知所措。
「孩子會不會還有腺樣體肥大？」
「這一波未平一波又起，可怎麼辦？」
但其實，孩子打鼾的原因可能沒這麼「單純」，得看腺樣體肥大佔了幾成、鼻炎鼻竇炎佔了幾成？
如果後者是主要的「罪魁禍首」，積極治療後鼻涕乾淨、呼吸順暢、不打鼾，可能就不用考慮檢查或治療腺樣體的問題了。
怎麼才算積極治療呢？治療後又應該怎麼評估呢？咱們看這個案例。
*案例已獲得客戶授權作科普。
客戶提問
*為方便公眾號閱讀，提煉了提問內容。
昨天帶孩子去xx醫院，查出扁桃體二度，做鼻內鏡顯示腺樣體堵了4/5（為保護客戶隱私，內鏡報告圖片略，下同），診斷了鼻竇炎。
醫生建議先保守治療腺樣體半個月，開的藥是內舒拿、順爾寧，還有洗鼻子和一個中成藥（藥物圖片略）。
疑慮：昨天醫生並沒有說鼻竇炎怎麼治療，本身男孩子脾氣就不好，擔心順爾寧這個副作用，我看順爾寧是針對哮喘的，腺樣體肥大也需要用麼？這種情況是建議保守治療還是手術呢？謝謝醫生。
客戶梳理的病史：
*為方便公眾號閱讀，單獨拎出了病史。
上下滑動查看
患兒年齡：4歲
2020年，疑似過敏性鼻炎，但症狀較輕。
症狀：2020年開始，經常早上打噴嚏、流清鼻涕，到中午時分能夠自己緩解，懷疑是過敏性鼻炎。給孩子每天洗鼻子。
2021年，出現口呼吸、打鼾、過敏性結膜炎，鼻腔總有鼻涕。
症狀：
2021年開始出現張嘴呼吸現象。
2021年9月份上幼稚園，出現過敏性結膜炎，睡覺張嘴呼吸伴隨打呼嚕（孩子睡眠視訊略）。
2021年11月，感覺到鼻腔有鼻涕，「呵嘍呵嘍」的，但每天洗鼻子洗出來的並不多。
2021年12月，開始口服西替利嗪半個月，內舒拿1個月，擔心副作用沒有服用順爾寧。
當時問診了醫生，醫生說是過敏性鼻炎、鼻竇炎，可能合併了腺樣體肥大。12月開始用藥，但慢慢地，洗鼻子洗出的濃稠黃綠鼻涕增多。說話能聽出鼻音，用鼻子呼吸時，能聽出有鼻涕在裡面「呵嘍呵嘍」的聲音。
2022年1月，到醫院檢查發扁桃體二度、腺樣體堵了4/5。醫生建議保守治療半個月，開的藥是內舒拿、順爾寧，洗鼻子和一個中成藥（圖片隱去）。
問診時提供詳細的病史、診療過程，對醫生診斷很有幫助。
醫生回覆
*為方便公眾號閱讀，梳理出了「關鍵問題」。
關鍵問題：我們需要判斷，孩子打鼾的原因中，腺樣體肥大佔了幾成、鼻炎鼻竇炎佔了幾成？
家長您好，感謝您的信任和提問。鼻內鏡檢查確實可以看到腺樣體挺大的，而且是那種球形的隆起外觀，這種腺樣體確實會一定程度影響孩子呼吸。
不過，目前孩子鼻塞打鼾症狀的原因裡面，我們還需要仔細評估一下看看腺樣體肥大佔了幾成，鼻炎鼻竇炎佔了幾成，一方面幫助我們決定主要的治療方向，另一方面也可以預估治療效果。
我需要問您幾個問題。
Q&A
為方便公眾號閱讀，這一部分把醫生詢問的問題、客戶回覆的答案整理到一塊了，並添加了「劃重點」。
1.視訊是最近有濃鼻涕、呼吸時鼻子裡有「呼嚕呼嚕」鼻涕聲的期間拍攝的嗎？
他張口呼吸有挺長時間了，當時有判斷，雖張嘴，但是用鼻子呼吸的，就沒有去管它，打呼嚕是最近這兩三個月才有的。（劃重點：不確定是什麼狀態下拍攝的）
2.您提到孩子12月份開始口服西替利嗪，使用內舒拿，並且有在洗鼻子，在這些治療過程中，您觀察到孩子的症狀有沒有什麼變化？
您感覺孩子鼻涕有沒有減少？
鼻塞打鼾的情況有改善嗎？
出現濃鼻涕到現在大概多久了呀？
他有洗鼻子的習慣，以前也基本每天都會洗鼻子，用的是Neilmed 120ml。最近這一兩個月洗鼻子一直都是濃稠的黃綠色鼻涕，一直都挺多的。偶爾有那麼一次兩次洗出來的鼻涕少一些，可能也是因為鼻涕深沒洗出來。
濃鼻涕有兩個多月了，以前 120ml 海鹽水就夠洗了，最近這一段時間每天早晚洗，每次都需要 240ml 或者 360ml 才能洗個差不多。視訊都是最近的半個月。（劃重點：鼻涕沒有減少，濃鼻涕有兩個月多了）
打鼾是有改善的，我幫他捏著嘴巴他可以用鼻子呼吸，但是呼吸聲音重。白天不睡覺的時候，也能聽到呵嘍呵嘍的聲音，是鼻腔裡有鼻涕，說話有鼻音。（劃重點：打鼾有改善）
醫生回覆
*為方便公眾號閱讀，添加了「劃重點」。
劃重點：明確鼻竇炎的診斷，先治療、去除鼻竇炎對呼吸的影響，觀察療效。如積極治療鼻竇炎後鼻涕乾淨、呼吸順暢、不打鼾，那說明鼻竇炎是影響呼吸的主要原因，腺樣體可以暫不考慮。
孩子最近一兩個月洗鼻子，一直都有濃鼻涕，還是比較典型的鼻竇炎表現。
咱們先積極地治療鼻竇炎，等孩子鼻涕乾淨之後，再看孩子的呼吸情況怎麼樣：
如果鼻涕乾淨之後呼吸很順暢不打鼾了，那個時候也不用考慮檢查或者治療腺樣體的問題了。
但是，如果鼻涕乾淨之後，還有鼻塞打鼾呼吸不暢的問題，那個時候我們再去進一步做睡眠監測檢查。
您的孩子最近一兩個月一直在堅持用您提到的這種洗鼻壺洗鼻子，這種洗鼻方法是非常徹底到位的，堅持洗鼻子以來膿涕的情況沒有自行緩解，還是需要加用口服抗生素的。（*本文僅作為科普，請勿對照案例自行用藥。）
提問：孩子之前有吃過阿莫西林嗎？有沒有什麼藥物過敏的情況呢？最近一次吃抗生素是什麼時候的事情呢？
客戶提問
沒有吃過阿莫西林。小時候七八個月感冒流鼻涕咳嗽，開始不知道醫生開了頭孢就吃了，後來知道是可以自愈的，吃了一週就停了，別的抗生素之後就沒有再服用過。
他11月開始就只有偶爾咳嗽的症狀，洗鼻子能洗出來一點濃鼻涕，開始以為感冒但持續一個月我覺得就不是感冒了，問了醫生，說是過敏吃了西替利嗪確實就不再咳嗽了，但是鼻涕自己不流出來只是能洗出來，而且挺多的，也不發燒。
當時醫生也說過考慮鼻竇炎，說如果一個月沒有緩解就面診耳鼻喉醫生，面診後內鏡也顯示鼻竇炎，但醫生並沒有針對鼻竇炎的治療。
提問：只需要阿莫西林麼？還需要使用內舒拿、服用順爾寧麼？（劃重點：鼻竇炎要用哪些藥？）
醫生回覆
目前口服藥方面：只需要阿莫西林克拉維酸鉀就可以了。
阿莫西林克拉維酸鉀是什麼、怎麼用？
阿莫西林克拉維酸鉀是個複方藥物，其中既含有阿莫西林，也含有克拉維酸，我們在用藥的時候，需要根據孩子的體重來計算每天的總量，這個總量是按照阿莫西林克拉維酸鉀中阿莫西林的含量來計算的。
針對鼻竇炎的治療，標準劑量為每天的總量是每公斤體重45毫克，分2次服用，每12小時服用一次。
如果不太清楚孩子是否青黴素過敏，但又擔心過敏風險，可以口服頭孢地尼，每天的總量是每公斤體重14mg，分2-3次服用。
當開始使用抗生素之後，不但要把劑量用足，還要把療程用足。針對鼻竇炎的話，抗生素的劑量至少要用足10天。
*醫生在回覆中針對小朋友的情況，給出了詳細的用藥指引，包括藥物種類選擇、劑量的計算等等，為方便公眾號閱讀，此處略去。
關於阿莫西林克拉維酸鉀的更多介紹，可參考科普：這種抗生素本該首選，為何很多醫生不願用？
用藥期間也需要繼續堅持洗鼻，並一邊用藥、一邊觀察孩子的病情變化。
如果用藥3天后還沒有改善，或者原本正在好轉但又突然加重了，需要再次諮詢醫生，要根據當時的情況再次評估分析，看是合併了新的病毒感染導致症狀加重呢，還是在抗生素和細菌「拉鋸扯鋸」的「拔河」過程中，由於病原菌毒力太強而療效不佳、需要更換抗生素。（*本文僅作為科普，請勿對照案例自行用藥。）
為什麼這位小朋友，不需要用其他的藥物？
1）內舒拿
對於鼻竇炎來說，是個可用可不用的藥物。
如果孩子合併過敏性鼻炎，既往一直在使用內舒拿治療，那麼鼻竇炎期間是可以繼續使用內舒拿的，目的是控制同時合併的過敏性鼻炎；但如果孩子未明確診斷過敏性鼻炎，內舒拿使用的必要性不大。如果已經用了，也不用擔心，這個藥物安全性很高的。
2）氨溴索
是個化痰藥，咱們現在沒有明顯的咳痰是不需要使用的，而且即便是有咳痰的症狀，也不一定都需要使用化痰藥，化痰藥化痰的作用機理是通過增加液體的分泌，從而使得痰液變得稀釋一些。這就像我們和麵的時候，面太硬了多加水，最後的結果是面雖然變得軟了一些，但面的總量也變多了。
使用化痰藥的話也會有同樣的結果，痰液變稀了，但同時痰也變多了，所以使用化痰藥之後，有時候不見得真的能使孩子的總體症狀變得改善，反而可能會因為痰液增多，孩子處理不了那麼多的痰液而出現咳嗽變得更加頻繁，咱們現在是不需要使用化痰藥的。
3）順爾寧
也就是孟魯司特，對於孩子當下的情況也是不需要使用的。
以前我們認為順爾寧是一個非常安全的藥物，使用的場景還是挺多的，比如說對於過敏性鼻炎、過敏性咳嗽，腺樣體肥大等等，都會考慮使用順爾寧。
但2020年初美國FDA出了一個關於順爾寧的黑框警告，提醒大家注意這個藥物的一些不良反應，之後我們用這個藥就更為謹慎了。一般用於比較嚴重的過敏性咳嗽，或者咳嗽變異性哮喘，或者真正的哮喘，或者非常嚴重的確診了過敏性鼻炎的孩子，用其他更安全的藥物控制不住症狀的話，再考慮短期使用順爾寧。
咱們現在也是不需要使用的。可參考科普：
黑框警告後，孟魯司特鈉（順爾寧）還能用嗎？
關於鼻竇炎和腺樣體肥大，我在日常看診中也經常遇到家長的一些擔心和疑問，就大家比較擔心和關心的共性問題寫了一些科普，供您參考:
兒童鼻竇炎之診室裡的那些靈魂拷問（上篇）
兒童鼻竇炎之診室裡的那些靈魂拷問（下篇）
那些想找我「割腺樣體」的孩子，後來都怎樣了？
編者按：如果您看了這個案例，想知道自己孩子的種種表現，到底是不是鼻竇炎；或者發現孩子打鼾、擔心腺樣體肥大，看過科普之後自己還是拿不太準，可以線上問診耳鼻喉科醫生。
提供詳細的病史資料、孩子的睡眠視訊、檢查和用藥記錄等，即便不面診，醫生也可以給到您個體化、針對性的分析和建議。
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