剛剛，台灣更新並頒佈了2022年台灣高血壓管理指南。與上版指南相比，新指南在血壓測量方法、診斷標準以及血壓控制目標等方面均做出了重大調整。
首先，新版台灣指南對血壓測量方法做了新推薦建議。長期以來，國內外高血壓指南均將診室血壓作為高血壓診斷與評估的主要依據，但新版台灣指南認為，在很多醫院很難實現診室血壓的規範化測量，使其實際應用價值受限。家庭自測血壓可以規避診室血壓測量的諸多不足，故推薦作為診斷高血壓的主要依據。新版指南提出了「722」方案：連續7天（至少4天）測量、每天測兩次（早晨睡醒1小時內、在進食與服藥前、排空膀胱後測量一次；晚上睡前1小時內測量一次）；測量血壓要測2次、且間隔1分鐘。經過一個週期（即722）測量後方能確立高血壓的診斷。如果能夠實現完全標準的診室血壓測量，也可以作為診斷高血壓的依據。
其次，新版台灣指南下調了高血壓的診斷標準：家庭自測血壓≥130/80 mmHg即診斷高血壓。正常血壓為＜120/80 mmHg，收縮壓120-129 mmHg且舒張壓＜80mmHg為血壓升高，血壓130-139/80-89 mmHg為1級高血壓，血壓≥140/90 mmHg為2級高血壓。
第三，下調了高血壓患者的血壓控制目標。推薦將＜130/80 mmHg作為多數高血壓患者的血壓控制目標。如果能夠耐受，推薦ASCVD、4/5期CKD、糖尿病伴靶器官損害者血壓控制在＜120/80 mmHg。
第四，ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、CCB、噻嗪類利尿劑均可作為一線降壓藥物。
第五，經臨床與影像學審慎評估後，腎臟去交感神經術可作為降壓治療的備選方案。
總的來看，新版台灣指南與2017年美國高血壓指南有諸多相似之處，對高血壓的管理提出了更為嚴格的要求，這將有助於進一步降低高血壓相關靶器官損害的發生。新版台灣指南對於家庭自測血壓的重要推薦是符合實際、切實可行的，有可借鑑之處。
關於高血壓診斷標準的調整是最值得討論的問題。
首先必須強調一個問題：高血壓診斷標準也好、降壓目標值也罷，均是建立在血壓精準測量的基礎之上。拋開血壓測量方法去談論血壓相關的其他問題是不合理的。
近年來，隨著更多研究證據的不斷髮表，由美國官方資助的SPRINT研究結論不再是強化血壓管理的孤立證據。特別是新近以我國人群為基礎的STEP研究以及最新BPLTTC薈萃分析的發表，為強化降壓理念提供了強有力的支撐。至此，更為嚴格的管控血壓已經成為較為廣泛的共識，將＜130/80 mmHg作為多數高血壓患者的血壓控制目標正在得到越來越多的學者的認同。
在此背景下，是否下調高血壓的診斷標準再次引起我國學者的關注。可以預測，在隨後幾年內更新的國際高血壓指南中，將會有更多的國家或地區下調高血壓診斷標準。這是有科學依據的，對於更好的管控血壓、進一步降低血壓增高相關性靶器官損害風險將發揮積極促進作用。
單純從學術角度來講，我個人完全支持這種做法。下調高血壓的診斷標準對於提升我國醫務人員以及普通居民對高血壓危害性的認識、提高控制血壓的主觀意識、改善血壓的控制率大有裨益。
然而，臨床醫學並不僅僅是一個學術與專業問題，也是社會問題與哲學問題。脫離社會背景的醫療決策無異於空中樓閣。在一些醫療資源充足的國家和地區，高血壓的「三率」已經處於較高水平，其防控工作已經處於高位「瓶頸」，下調高血壓的診斷標準有助於進一步提高全社會對血壓升高相關危害性的認識，助力ASCVD的防治。但目前我國高血壓防控仍處於較低水平，高血壓的「三率」仍然很低，因此當前的主要任務仍應是讓更多的高血壓患者得到診斷與初步治療，並著力提高治療率與控制率。更為重要的是，下調診斷界值還會帶來一系列社會問題，特別是對醫保系統形成巨大壓力。根據孫英賢教授團隊的研究資料，若將≥130/80 mmHg作為高血壓診斷標準，我國18歲及以上成年人中高血壓的患病率將高達58%，患病人數超過6.1億（原文參見：https://doi.org/10.1186/s12872-020-01523-z）。霍勇教授團隊的研究也得到相似結果：高血壓患病率高達60.1%，預估患病人數達到6.6億（參見：https://doi.org/10.1016/j.scib.2018.03.006）。如果一個社會中半數以上人口處於「患病」狀態，疾病診斷標準的合理性便值得商榷了。更多的年輕人被診斷高血壓後，對招聘、就業、參軍與商業保險等也將產生非常複雜的影響。更重要的是，我國血壓測量不規範現象嚴重而普遍，家庭自測血壓應用與發達國家和地區也有較大差距，這可能會導致血壓測量值整體偏高的現象。出於上述考慮，我認為目前下調高血壓診斷標準的時機尚未成熟。
前文已述，目前已有較為充分的研究證據支持更為嚴格的控制血壓。為了避免一系列的不可預測的社會影響，並且減少高血壓的相關危害，我們可以採取診斷標準與血壓控制目標分離的策略，繼續沿用≥140/90 mmHg的高血壓診斷標準，但將＜130/80 mmHg作為大多數高血壓患者的控制目標。這是一種更為可行並且務實的解決方案。
