本文作者：徐欠欠，卓正兒科醫生；張文娟，卓正耳鼻喉科醫生
作為一個常常接診小朋友的耳鼻喉醫生，當遇到鼻塞、流涕、咳嗽的孩子時，心裡總會繃著一根弦：鼻塞流涕我不怕，咳嗽？！！
引起小朋友咳嗽的疾病可太太太太太多了，且可輕可重，輕的完全可以佛系觀察，居家護理，重的……最擔心就是怕在自己手裡漏診。
孩子的呼吸道上下一體，兒童耳鼻喉科與兒童呼吸專科也需要緊密合作、相互學習、彼此支撐。
圍繞「咳嗽」這個問題，我想你肯定也有跟我一樣的疑問，簡單的咳嗽問題咱們今天就不展開討論，大家可以通過卓正科普小程序搜尋科普👉搜尋科普，下面重點來說說呼吸科的幾大 「靈魂拷問」。
哪些咳嗽不適合居家觀察護理？
張醫生問
徐醫生，當孩子有咳嗽症狀的時候，從呼吸專科的角度看，哪些症狀或者哪些疾病是需要引起重視、立即就醫、不適合繼續觀察護理的呢？
徐醫生答
關於兒童咳嗽常規處理，大家可以看這篇👉：兒童咳嗽。
而如果咳嗽的孩子符合以下任何一條，應立刻就診，明確咳嗽的原因，進行有針對性的干預：
● 年齡不足4個月；
● 存在呼吸困難、呼吸有雜音，或者呼吸非常急迫；
● 孩子被食物或其他物體嗆噎後發生咳嗽，即便嗆噎發生在數日或數週以前；
● 咳出血液，或者黃色或綠色黏液；
● 長時間拒絕飲用任何東西；
● 發熱且行為反常（異常煩躁或嗜睡等）；
● 咳嗽劇烈以致引發嘔吐；
● 咳嗽持續超過2周且沒有任何改善；
● 咳嗽伴有耳痛和/或耳部分泌物，伴有顴骨和/或眼周的疼痛。
怎麼評估孩子是否有呼吸困難？
張醫生問
家長如何自己評估孩子是否有呼吸困難？有沒有一些通俗易懂的、具有可操作性的方法呢？
徐醫生答
這確實是大家經常問到的問題，為方便記憶居家時可以這樣判斷：數次數，看外觀，聽聲音。
這三條沒有先後順序，先觀察到哪一項都算。
1. 數次數。
呼吸急促通常是缺氧的最初跡象，學會如何在家觀察孩子的呼吸頻率是很實用的方法。孩子的呼吸頻率受活動、哭鬧或大笑、體溫的影響，體溫每升高1℃，呼吸頻率增加約3次/分。
在不發熱時（或口服退熱藥熱退後）、安靜或者孩子睡著時數孩子呼吸的次數，可真實反映孩子的呼吸狀態。可解開孩子上衣釦子，清晰看到孩子的胸廓和小肚子，胸廓和小肚子一起一伏是1次呼吸（通俗的說就是肚子鼓起來又落下去一次就是一次呼吸）。
各年齡對應的呼吸急促的標準可參考世界衛生組織的定義，見下表。
體溫正常、安靜狀態時有呼吸急促，常提示下呼吸道感染或氣道梗阻等情況，需及時就醫。
2. 看外觀，包括呼吸的外觀和孩子整體的外觀。
呼吸的外觀上，呼吸困難時因為呼吸功增加而使得呼吸更加費力，可表現為：
鼻翼扇動：鼻孔打開和縮小的幅度更大以促使更多空氣通過；
三凹徵：為吸入更多的空氣而使用輔助呼吸肌參與呼吸，導致吸氣時鎖骨上、肋間和/或胸骨下肌群的嚴重凹陷，如下圖，出現三凹徵（吸氣時鎖骨上、肋間、胸骨上/下凹陷）。
點頭樣呼吸（吸氣時頭仰伸，呼氣時頭部向前運動）和呼氣時呻吟：嬰幼兒更常見。
三腳架坐位：氣道梗阻兒童為了使氣道開放最大化，可能採取「三腳架」坐位：坐直、身體前傾且伸展雙手來支撐身體，如下圖。
整體外觀上，兒童呼吸困難早期可以表現為躁動、煩躁不安及易激惹，貌似孩子脾氣變差了；嚴重缺氧則會表現為嗜睡和昏睡，出現皮膚蒼白、面無血色和發紺（嘴唇及四肢指端呈現紫色）。
存在以上徵象都需要儘快急診就醫。
3. 聽聲音。
有些異常的呼吸音，如哮鳴音、喘鳴音，聲音嘶啞、言語含糊不清或說話不能連成句子、呼氣時呻吟等，都提示需儘快就醫。
怎麼判斷孩子有沒有喘息？
張醫生問
我通常建議家長，遇到孩子咳嗽伴有喘息的時候需要面診或者線上問診呼吸專科醫生。
那這個「喘息」家長如何判斷呢？我印象中有個孩子是來面診的時候醫生聽診發現的喘息，但家長自己竟然毫無察覺，這樣的情況常見嗎？家長怎麼做可以儘量避免漏掉這樣的喘息？
徐醫生答
喘息是兒科常見症狀，可能是一種良性的自限性過程，也可能是嚴重疾病的表現。此喘息不同於跑步後的大口喘氣，它的特點是哮鳴。
哮鳴音是空氣被迫通過狹窄氣道時產生的高調音，常被形容為類似「拉風箱」的聲音（音訊1）。
可分為急性和慢性喘息來分析。
1. 急性喘息(數小時至數日)
除哮喘急性發作外，兒童喘息急性發作的最常見原因還有感染或異物吸入。
感染
2歲以下嬰兒發生急性喘息的最常見原因是病毒感染引起的毛細支氣管炎，通常由呼吸道合胞病毒引起，也見於鼻病毒和副流感病毒感染。
一般先出現流涕、咳嗽和發熱的前驅症狀，然後發生喘息和呼吸急促，多為自限性過程，但也有進展為重度的風險，詳細可見科普。
孩子咳咳咳，千萬要小心這個偽裝成感冒的疾病
異物吸入
對於所有突發喘息的小朋友都應懷疑異物吸入，尤其是有嗆咳史時，聽診可表現為單側哮鳴音，大約80%發生在3歲以下兒童，發病高峰在1-2歲之間。一經診斷，應藉助支氣管鏡儘快取出異物。
拓展閱讀👉：①嬰兒咳喘老不好，罪魁禍首竟然是它？②孩子被食物卡住，怎麼辦？
所以對於首次出現喘息的幼兒，及時就醫明確原因是很重要的，而不建議不就醫就自行在家霧化治療。
2. 慢性或反覆發作的喘息
最常見的原因是哮喘，哮喘需要規範的長程治療，而且有個體化的哮喘行動計劃（可以理解為出現喘息時的治療計劃），所以家長在孩子出現喘息發作時可按照行動計劃吸入支氣管舒張劑，並及時和自己的醫生溝通後視情況調整治療方案。
如果是還沒有規範治療的兒童，需要儘快約見兒童呼吸專科醫生，制定個體化的長程治療計劃，並動態隨訪。
我們在急性喘息那裡提到了病毒感染誘發性喘息，但其實多達50%的患兒後續會因病毒性感染而復發喘息，就表現為多次被診斷為「喘息性支氣管炎」。
這類幼兒大多數在3歲後就不會再發生病毒誘發性喘息了，但有部分會進展為哮喘，所以需要動態的觀察，記錄好每次喘息持續的時間和治療的用藥，定期評估，達到一定標準則需開始類似哮喘的長程吸入治療，其實也需要一個類似的行動計劃，而且是需要長期和自己的呼吸專科醫生保持溝通的。
所以，首次出現的喘息需要儘快就醫，明確原因；反覆發作的喘息急性發作時應立即按行動計劃吸入支氣管舒張劑，並及時複診呼吸科醫生，調整治療計劃。
張醫生提到的這種孩子在喘息，家長卻沒發現的情況，多見於初次喘息或者喘息本身不嚴重，不借助聽診器就聽不到的喘息。
但喘息這個症狀很少孤立存在，總會給我們一些其他線索，例如超過普通感冒病程（14天）仍不能改善的咳嗽、有明顯的誘因的咳嗽（運動後、冷空氣、煙霧、灰塵等）、同時伴隨胸悶和運動受限、較多變應性疾病背景（如溼疹史、過敏性鼻炎史、家族的哮喘史）等。
所以，當出現這些異於尋常的咳嗽時及時就醫聽診雙肺並總結病史，能最大程度上避免遺漏重要體徵。
對於治療效果欠佳的慢性/複發性喘息，需要考慮到一些先天性的結構異常如先天性氣管軟化、先天性的胸腔大血管畸形等情況，需要進一步完善一些特殊檢查以明確診斷，那就是另外的話題啦，今天不做討論。
孩子發出的一些奇怪聲音是什麼？
張醫生問
家長有時會描述孩子喉嚨裡、胸膛裡發出「怪聲」，但又無法模仿那樣的聲音，除了前面所說的哮鳴音，您覺得這種「怪聲」一般會有哪些常見的情況呢？
能否對應音訊或視訊直觀的告訴大家，發出怎樣的聲音、出現怎樣的情形是需要引起警惕、及時就醫的？
徐醫生答
確實有很多有特徵的異常呼吸音或者說咳嗽的聲音，對於某些疾病的診斷有重要的意義，剛才我們聊了哮鳴，接下來再和大家分享幾個比較有意義的聲音。
1. 喘鳴。
喘鳴是氣流通過狹窄氣道引起湍流而發出的一種異常的高調單音。大家不禁要問，這機理怎麼聽起來就跟哮鳴一樣呢。
說對了，原理都是氣道狹窄引起，但狹窄的位置不一樣：喘鳴提示聲門及聲門上下或氣管水平的大氣道顯著梗阻，而哮鳴音由遠端胸腔內氣道的瀰漫性氣流受限導致，一個近，一個遠。
所以比起哮鳴，喘鳴更為刺耳或尖銳，如嘎吱聲（請聽下面這個音訊），在頸前區最明顯，不使用聽診器也能聽得清。
喘鳴常見於哪些疾病？
哮吼(喉氣管炎)
有90%以上的兒童喘鳴為病毒感染引起的哮吼所致，也就是大家聞之色變的「急性喉炎」。哮吼是一種以吸氣相喘鳴、犬吠樣咳嗽（音訊3）和聲音嘶啞為特徵的疾病，最常見於6-36月齡兒童。
雖然哮吼通常為輕度、自限性疾病，但偶爾也會引起顯著呼吸窘迫，可能危及生命。如果孩子安靜狀態時有持續喘鳴，常提示中重度哮吼。
所以無論是喘鳴還是犬吠樣咳嗽，都是需要及時就醫，評估嚴重程度後再決定如何治療的。
聲音嘶啞、呼吸急促、犬吠樣咳嗽……孩子患了哮吼，該怎麼辦？
吸入異物
對突發或間歇性發作喘鳴、且無其他體檢發現的嬰兒或年幼兒童，都應懷疑為吸入異物。異物可以卡在氣道任何位置，喉或氣管異物尤其需要儘快處理。
會厭炎
會厭炎是會厭及鄰近聲門上結構的炎症，最常發生於7歲後，但任何年齡均可出現。
除了喘鳴，幼兒的典型表現為呼吸困難、焦慮和發熱，常伴吞嚥困難、流涎、言語含糊不清和不願平躺，可表現為典型的「三腳架」坐姿。如不治療，會厭炎可迅速進展至危及生命的氣道阻塞，所以是需要立即就醫的。
發現這個姿勢，無論孩子還是成人，都要立即就醫
急性喘鳴，都是需要儘快或者立即就醫的。
持續數週或更久的喘鳴則為慢性喘鳴
通常由結構性異常引起，可能為先天性，也可能為獲得性。最為常見的是喉軟骨軟化病，是嬰兒慢性胸外氣道阻塞的最常見病因。
該病通常在新生兒期出現症狀，然後在嬰兒期進展，但到12-18月齡時緩解。是一種比較特殊的喘鳴，也稱為喉喘鳴，有輕有重，絕大多數都不需要治療，但也需要醫生來評估孩子是否可居家觀察還是需要早些干預。
詳細可見科普，內含音訊👉：小嬰兒喉嚨有呼嚕聲？原來是喉軟骨軟化
2. 痙攣性咳嗽，伴或不伴雞鳴樣回聲
主要指的是百日咳或類百日咳樣的綜合徵，在痙咳期的典型表現：呈一長串的咳嗽，其間只有很少或沒有吸氣，咳嗽發作之後由用力吸氣造成類似雞鳴樣的回聲(請聽下面這個音訊)。
以下視訊來源於
家庭醫生筆記
有時會不伴有雞鳴樣回聲。
患兒可能會出現作嘔、發紺和呼吸困難(可參考下方視訊)。此種情況也需要積極就醫評估。
拓展閱讀👉：「百日咳」是種什麼樣的疾病？
3. 小嬰兒正常的咕嚕聲
拓展閱讀👉：小嬰兒喉嚨裡時有時無的呼嚕呼嚕「痰響」，有問題嗎？
當孩子咳嗽時，錄個視訊有多重要？
張醫生問
線上問診遇到有咳嗽症狀的孩子時，我會建議家長錄一段視訊，方便評估孩子的呼吸情況。您覺得這樣的視訊對醫生評估病情有幫助嗎？怎樣的視訊對醫生來說最有用？
徐醫生答
以哮鳴音為例，有時在家裡聽到，就醫時卻已經緩解，所以如果家長能在孩子有異常呼吸音時錄製一段視訊，對於醫生評估病情是十分有幫助的。錄製時在安靜的環境中，儘量減少背景噪音。
● 如需要記錄異常的呼吸音或咳嗽狀態，應在異常聲音出現時或咳嗽時及時錄製，能清晰看到孩子的面部、頸胸部的狀態，不要引導孩子咳嗽，如「你咳嗽一下我聽聽」，這樣是不能反應孩子真實情況的。
● 如需要評估孩子的呼吸狀態和頻率，可在孩子安靜狀態或入睡後錄製，解開釦子能看清孩子胸廓、腹部起伏和頸部、口鼻的狀態，時長可1分鐘左右。
●如果需要評估孩子的精神狀態、互動情況，可在孩子正常活動狀態錄製，能真實反應孩子當下的狀態為好。
「徐老師咳嗽小課堂」，準備「下課」了。
張醫生最後做一個小結。作為常常接診小朋友的耳鼻喉醫生，對咳嗽的評估又多了那麼一點點信心。不知道各位寶爸寶媽掌握的怎麼樣呢？
如果實在是自己判斷不了，也別擔心，咱們掌握基本原則：
當孩子出現最開頭講到的那些嚴重情況時，果斷就醫；如果沒有那麼嚴重，就認真記錄孩子的「咳嗽日記」（如下所示）仔細錄製孩子的咳嗽視訊，線上問診發給醫生評估。
咳嗽日記，Feb 20
咳嗽情況：
x月x日，x點鐘，咳嗽了x分鐘/x聲，是乾咳/痰咳；體溫、安靜狀態下或入睡後每分鐘的呼吸次數。
可疑誘因：
運動？吸入冷空氣？接觸可疑的過敏原比如花花草草、寵物、毛絨製品？
緩解情況：
咳嗽是自行緩解的還是用藥/洗鼻後緩解的，當時是否伴有鼻塞鼻涕等其他不適。
一些想和讀者朋友們說的話：
不少讀者反饋，最近好像經常刷不到我們的文章？
這是因為，它又㕛叒叕改版了，改版後，大家如果不把【卓正科普】設為星標的話，以後可能經常都刷不到我們的科普。
所以，為了和大家保持聯繫，請大家可以按以下路徑，將卓正科普設個星標哦~
給大家比一顆小愛心
