【重磅速遞】美國頒佈新版糖尿病臨床實踐指南！

健康郭藝芳

近日，美國臨床內分泌協會（AACE）更新並頒佈了2022版糖尿病管理臨床實踐指南。新指南基於近年來新獲取的臨床研究證據，對糖尿病患者的診斷與治療原則做出了新的推薦建議，充分體現了以患者為中心、以改善臨床預後為目標的糖尿病治療理念。其要點包括以下方面：

一、糖尿病的篩查、診斷、血糖控制目標與血糖監測

1. 在保證患者安全的前提下（特別是不發生低血糖），多數非住院、非妊娠成年糖尿病患者應將A1C控制在≤6.5%。與之相對應的空腹血糖與餐後2小時血糖分別為6.1mmol/L與7.8mmol/L。但對於不同患者，應結合其預期壽命、病程、有無微血管或大血管併發症、是否存在心血管病及其危險因素、合併疾病、低血糖風險以及認知功能與精神狀態確定個體化的血糖控制目標。

2. 有嚴重低血糖史、有未察覺的低血糖史、預期壽命有限、嚴重腎臟疾病、存在多種合併症、經強化治療血糖仍難以控制等患者，血糖控制目標應適當放寬至A1C 7%~8%。

二、合併症與併發症的處理

  1. 糖尿病患者的血壓控制目標為＜130/80 mmHg。

  2. 生活方式干預是基石。

  3. 降壓藥物首選ACEI或ARB。

  4. 為使血壓達標，多數患者需要強化治療，可在ACEI或ARB基礎上加用以下任何藥物：利尿劑、CCB、α/β阻滯劑、新型β阻滯劑。頑固性高血壓患者可考慮應用鹽皮質激素受體拮抗劑。

三、血脂異常的處理

  1. 生活方式干預是基石。

  2. 合併ASCVD高風險的糖尿病或糖尿病前期患者，應用中等強度他汀治療。ASCVD風險為很高危者（糖尿病伴≥2個其他危險因素），無論基線LDL-C水平如何，均應接受高強度他汀治療。伴有ASCVD或靶器官損害的糖尿病患者屬於ASCVD極度高風險，應接受高強度他汀治療，必要時聯合非他汀類藥物，以保證LDL-C達標。

  3. ASCVD高風險的患者，其血脂控制目標為：LDL-C＜2.6 mmol/L，apo B＜90 mh/dl。心血管風險很高者，LDL-C＜1.8 mmol/L，apo B＜80 mg/dl。ASCVD極度高風險患者，LDL-C＜1.4 mmol/L，apo B＜70 mg/dl。

  4. 他汀類藥物是首選降膽固醇藥，每6-12周監測療效，若血脂不達標且患者能夠耐受則上調劑量。

  5. 經最大耐受劑量他汀治療後膽固醇不能達標者，聯合應用膽固醇吸收抑制劑。仍不能達標者可加用或換用PCSK-9抑制劑。

  6. ASCVD高風險或很高風險的患者，經過最大耐受劑量他汀治療後三酸甘油酯≥2.26 mol/L且HDL-C＜1.0 mmol/L者，可加用貝特或大劑量n-3脂肪酸治療，以使apo B或非HDL-C達標。

四、合併糖尿病腎病（DKD）或慢性腎病（CKD）患者的治療

  1. 合併白蛋白尿者應用ACEI或ARB延緩DKD或CKD進展。

  2. eGFR≥20 的合併CKD的2型糖尿病患者，應用經臨床研究證實獲益的SGLT-2抑制劑治療。

  3. eGFR≥15、合併DKD或CKD的2型糖尿病患者，應用GLP-1激動劑治療，以改善血糖控制並降低ASCVD與腎病進展風險。

  4. 血鉀正常、eGFR≥25且合併白蛋白尿的2型糖尿病患者，應用非奈利酮治療。

五、合併ASCVD或其高危因素的2型糖尿病患者如何選擇降糖藥？

  1. 合併ASCVD或其高危因素的2型糖尿病患者使用經臨床研究證實獲益的GLP-1激動劑降低心梗、卒中或心血管死亡風險，無論是否應用其他降糖藥或心血管藥物以及A1C水平如何。

  2. 合併ASCVD或其極高危因素的2型糖尿病患者應用經臨床研究證實的SGLT-2抑制劑降低因心衰住院風險、主要不良心血管事件或心血管死亡，無論是否應用其他降糖藥或心血管藥物以及A1C水平如何。

  3. 合併心力衰竭的患者應用經臨床研究證實獲益的SGLT-2抑制劑降低因心衰住院風險、心血管死亡並改善心衰相關臨床症狀，無論射血分數、A1C如何。

  4. 合併ASCVD或其高危因素的2型糖尿病患者應用經臨床研究證實獲益的GLP-1激動劑降低卒中風險。

六、關於糖尿病前期

雖然迄今為止未批准任何藥物用於治療糖尿病前期，但對於經生活方式干預和（或）藥物治療減輕體重後仍存在胰島素抵抗的糖尿病前期或肥胖相關慢性疾病（ABCD）患者，可以考慮應用二甲雙胍、阿卡波糖、吡格列酮或GLP-1激動劑治療。

七、2型糖尿病患者的血糖達標治療

  1. 生活方式干預與營養干預是基石。

  2. 根據患者具體情況（降糖療效、低血糖風險、對體重的影響、降低心腎併發症風險）制定個體化的降糖藥物治療方案。

  3. 確診ASCVD、心衰、慢性腎病的2型糖尿病患者應接受經臨床研究證實獲益的GLP-1激動劑或SGLT-2抑制劑治療，無需考慮血糖控制情況、降糖目標值或其他相關治療。

  4. 二甲雙胍常用於初始治療，對於存在特別適應症（ASCVD、心衰、慢性腎病、肥胖、非酒精性脂肪肝）的患者，可將其他降糖藥（GLP-1激動劑或/和SGLT-2抑制劑）作為一線或聯合治療，且不受血糖控制情況的影響。

  5. 新診斷的2型糖尿病患者若血糖明顯升高且單種藥物難以使血糖達標（A1C≥7.5%），可考慮早期啟動聯合降糖藥物治療（二甲雙胍聯合GLP-1激動劑或SGLT-2抑制劑或DPP_4抑制劑）。

  6. 關於胰島素的應用本文不做重點介紹，有興趣者請參見原文。

最簡單的講，本指南所推薦的治療策略的核心在於通過積極降壓、嚴格降膽固醇、選用合理的降糖藥物控制血糖來降低糖尿病相關併發症的發生率與致死致殘率。

近年來，有些學者總喜歡把改善大血管預後與血糖達標對立起來，這是不合理的。降糖治療/血糖達標與改善大血管預後不是互相排斥的關係，而是相輔相成的關係。GLP-1激動劑與SGLT-2抑制劑既有降糖作用、又能顯著改善心腦腎預後（一箭雙鵰、一石二鳥），所以在近年頒佈的相關指南中佔據了越來越重要的地位。充分結合現有臨床研究證據、根據患者具體情況、以患者為中心合理制定降糖治療方案，應該成為血糖管理的基本原則。

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