痛風是一種很常見的病症，但是也存在很多的疑問，比如，痛風患者一定要嚴格限制飲食嗎？聽說降尿酸藥的風險挺高，需要一直吃嗎？血尿酸控制在什麼水平比較合適呢？主要參照美國內科醫生學會2017年痛風臨床實踐指南以及中國2018年痛風專家共識的意見，同時，關於降尿酸藥物使用的部分，我們參考了美國風溼病學會2020年剛剛發佈的【痛風治療】新指南，一希望大家對痛風有更多的瞭解。
文 | 郝希純
本文主要包括
痛風是什麼？
痛風如何診斷？
痛風如何使用非藥物治療？
痛風如何使用藥物治療？
痛風是什麼？
痛風是一種炎症性疾病。主要原因是由於體內嘌呤代謝異常引起的高尿酸血癥以及過度的尿酸鹽晶體沉積所引起的。尿酸鹽晶體可以沉積在關節（包括關節囊，關節軟骨等）、韌帶，骨、腎臟等。急性痛風的發作主要表現為關節腫脹和疼痛。
痛風的發病非常常見，按照人口發病率算，美國為3.9%，中國為1.14%，也即中國痛風病人超過1400萬。
以下人群容易患上痛風，需要加以注意和避免：
- 肥胖或者超重
- 高血壓
- 飲酒
- 飲食中富含肉類和海鮮
- 服用利尿劑（一種藥物，比如呋塞米，氫氯噻嗪）
- 高果糖的飲食或飲料等。注意這裡說的是果糖，一般水果和蜂蜜中的果糖含量豐富。
高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎，無高尿酸血癥就不會有痛風，另一方面，有高尿酸血癥也不一定有痛風。另外也要注意，1/3的痛風患者急性痛風發作期，血尿酸是正常的，但是急性期後往往都是升高的。
高尿酸血癥與下面疾病密切相關，主要原因是尿酸鹽晶體沉積引發的。比如關節炎、關節畸形、冠心病、腦卒中、糖尿病、腎功能不全（尿毒症）等。
痛風如何診斷？
痛風的診斷主要依靠三個方面，症狀、實驗室化驗、影像學檢查。目前採用的是2015年美國風溼學會的標準，這三項裡面又細分不同的小項，然後並賦予不同的分值，總分超過或者等於8分，即可診斷為痛風。
痛風如何使用非藥物治療？
痛風的治療主要包含兩個方面，一個是非藥物治療，另外一個是藥物治療。
痛風的非藥物治療主要是飲食和運動療法。美國內科醫生學會在新指南里也得出了3點結論：
1、沒有足夠的證據表明，飲食療法可以減輕痛風症狀或者發作，這裡的飲食包括飲食添加劑，也就是所謂的保健品。
2、對於痛風病人，專門的痛風飲食，包括限制紅肉、貝殼類海鮮，增加蔬菜、低脂奶製品，櫻桃攝入，與普通的限酒和減體重飲食比較起來，在降低尿酸水平上，前者沒有明顯的優勢。簡單來說，就是痛風患者，限制酒精攝入和一般不會太增肥的飲食就可以了，無需特別去調整怎麼吃。
3、另外有5項隨機對照試驗表明，傳統中醫藥，包括鍼灸，對緩解痛風的症狀無效。
痛風如何使用藥物治療？
痛風的藥物治療，主要是兩類，一類是急性發作時候的抗炎藥；一類是控制尿酸的降尿酸藥。
01
抗炎藥
美國內科醫生學會（ACP）建議採用皮質類固醇激素、非甾體類抗炎藥、或者秋水仙鹼治療急性痛風發作。
如果是採用秋水仙鹼的話，建議採用小劑量。
02
降尿酸藥
關於降尿酸治療，2020年新指南，做出了很多更新，以下建議均來源於新指南。
在說具體建議之前，我們需要了解兩個術語。
- 強烈推薦（Strongly recommend)；
- 有條件推薦（Conditionally recommended）;
所謂強烈推薦一般是指，採用這個治療建議的時候，病人獲益大於風險，背後的證據質量高，成本可控和資源獲取容易，醫生應該首先採用這類治療建議。當然也有證據質量低的時候，而給與了強烈推薦的情況，這不多見。
所謂有條件推薦，採用這個治療建議的時候，病人獲益和風險不確定，利弊不明確，背後的證據質量低或者極低，成本不可控和資源獲取難，醫生使用這類建議時，需要謹慎，需要充分和患者溝通交流，告知相關風險。
以上說明，非常關鍵，對於我們理解指南至關重要，如下的建議裡，我們都標上了，強推薦和有條件推薦，這樣大家更能理解醫療建議的效力。
關於降尿酸治療，新指南的觀點如下：
1）這3種情況，需要啟動降尿酸治療（強推薦）：
皮下痛風石1個以上（包括1個）；
痛風引起的影像學改變證據；
頻繁的痛風發作（頻繁是指一年發作2次及以上）；
2）對於之前只發作過1次，並且現在發作也不頻繁的痛風（1年小於2次），有條件推薦推薦啟用降尿酸藥（有條件推薦），所以對這類病人，我們需要和病人好好商量，一起決策要不要使用降尿酸藥。
3）對於無症狀的高尿酸血癥人群，啟用降尿酸藥治療的建議等級是有條件推薦。也就是說，對那些從來沒有發作過痛風的，只有血尿酸高，使用降尿酸藥的證據不強，獲益不一定大於風險，啟動治療需要謹慎。
4）對於所有痛風病人，別嘌呤醇優於非布司他，包括患有中到重度的慢性腎臟疾病的人群（強推薦）。
5）不管是別嘌呤醇還是非布司他，都建議從小劑量開始，而不是高劑量開始（強建議）。
6）建議在使用降尿酸藥同時，使用抗炎藥，預防痛風發作，且建議使用3-6個月，這裡的抗炎藥指的是皮質類固醇激素、非甾體類抗炎藥、或者秋水仙鹼（強建議）。
7）對於所有接受降尿酸治療的病人，需要採用「治療達標」（Treatment to Target）策略（強推薦）。這裡的治療達標是指血尿酸需要小於6mg/dl，即357umol/l；
8）對於是否需要終身服用降尿酸藥，給出的建議等級是有條件推薦。也就是效力等級不高，所以讓病人終身服用降尿酸藥的決策需要慎重。
9）對於亞裔人群和非裔美國人，建議在使用別嘌呤醇之前檢測基因HLA-B 5801(有條件推薦)。這裡需要注意是有條件推薦，並不是強烈推薦。另外，對於中國人，有這個基因的人群佔比是7.4%，而白人是百分之0.7%，也就是絕大部分中國人也沒有這個基因。
10）如果有心血管病，建議那些已經在服用非布司他的人，可以選擇其他降尿酸藥（有條件推薦）。
我們將在近期推出，痛風新指南的全文翻譯，到時大家敬請關注。
參考資料：
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4947e/1.4.html
Management of Acute and Recurrent Gout. Ann Intern Med. 2017;166:58-68. doi:10.7326/M16-057.
2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout
