專家共識:胰島素抵抗相關臨床問題的管理

胰島素抵抗是常見的臨床現象,是2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、動脈粥樣硬化性心血管疾病等慢性代謝相關性疾病和一些少見病、罕見病的病理生理學基礎。《胰島素抵抗相關臨床問題專家共識(2022版)》對胰島素抵抗相關問題進行解讀,旨在提高臨床醫師對胰島素抵抗的管理水平,改善臨床療效和患者預後。

推薦意見

➤ 對超重/肥胖、糖尿病、高血壓、為動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)等患者應評估胰島素抵抗。(Ⅱa B)

➤ 臨床醫師可根據使用目的和條件等具體情況選擇胰島素抵抗的評估方法。(ⅠB)

➤ 建議對胰島素抵抗者充分評估心血管風險及糖尿病風險,並行心血管疾病和糖尿病的篩查。(Ⅰ A)

➤ 不論是否合併糖尿病,建議胰島素抵抗者都應進行生活方式干預,並貫穿於疾病管理的始終。(Ⅰ A)

➤ 胰島素抵抗患者每日熱卡減少12%以上(消瘦者除外),超重/30% 肥胖的胰島素抵抗患者每日熱卡減少20%~ 以使體重降低5%以上。(Ⅰ B)

➤ 建議胰島素抵抗者減少飽和脂肪、反式脂肪的攝入;控制碳水化合物總量,減少高升糖指數食物;控制果糖攝入;總膳食纖維攝入量不低於35 g/d,或補充膳食纖維15 g/d。(Ⅰ A)

➤ 建議胰島素抵抗者保持每週至少150 min中等強度的有氧運動,並與抗阻運動結合。(Ⅰ A)

➤ 合併2型糖尿病(T2DM)的胰島素抵抗患者建議給予二甲雙胍治療;如血糖不達標,在沒有禁忌證的情況下,建議聯合噻唑烷二酮類(TZD)或過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)泛激動劑。(Ⅰ A)

➤ 合併T2DM 的胰島素抵抗患者,如存在ASCVD 或ASCVD 高風險,建議聯合具有心血管獲益證據的胰高糖素樣肽1受體激動劑(GLP1RA)或鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)。(Ⅰ A)

➤ 糖尿病前期、T2DM伴胰島素抵抗患者,如既往出現短暫性腦缺血發作或卒中,建議聯合吡格列酮,以降低卒中復發的風險;如存在ASCVD或ASCVD高風險,建議聯合可降低卒中風險的GLP1RA。(Ⅰ A)

➤ 合併T2DM的胰島素抵抗患者,如存在心力衰竭,建議聯合SGLT2i。(Ⅰ A)

➤ 合併T2DM的胰島素抵抗患者,如存在慢性腎臟病,建議聯合具有腎臟獲益證據的SGLT2i或GLP1RA(優先選擇SGLT2i)。(Ⅰ A)

➤ 合併多囊卵巢綜合徵(PCOS)的胰島素抵抗患者,可在生活方式干預的基礎上使用二甲雙胍、TZD或PPAR泛激動劑。(Ⅱb B)

➤ 肥胖的胰島素抵抗患者,如生活方式干預不能控制體重,可使用減重藥物。(Ⅱb B)

➤ 重度肥胖的胰島素抵抗患者,如生活方式干預聯合減重藥物不能控制體重,可在充分評估風險和獲益的情況下行減重手術。(Ⅱa B)

胰島素抵抗的管理策略

胰島素抵抗的管理策略包括3個方面:生活方式干預、藥物治療和代謝手術。

生活方式干預:生活方式干預包括健康膳食、增加運動、消除精神應激、戒菸、限酒、保持正常的睡眠、補充礦物質和微量元素等,是最常用也是最基本的管理措施,適用於所有人,應貫穿於整個管理過程的始終。

藥物治療:適合部分人群。藥物治療改善胰島素抵抗的機制有3方面:直接作用(部分藥物有直接改善胰島素抵抗的作用);通過控制高血糖間接改善胰島素抵抗;通過減重間接改善胰島素抵抗。由於目前用於治療胰島素抵抗藥物的適應證多數為T2DM,因此藥物治療通常適用於有T2DM的胰島素抵抗患者。

代謝手術:對於沒有糖尿病的肥胖胰島素抵抗患者,如生活方式干預不能有效改善肥胖和胰島素抵抗,可考慮使用減重藥物。

生活方式干預

膳食

膳食控制可改善胰島素抵抗。研究顯示,嚴格的膳食控制[體重減輕(17.8±1.2)%]可顯著改善肝臟、骨骼肌和脂肪組織胰島素敏感性,且作用與胃旁路手術無差異。膳食總熱卡、膳食成分及進食時間均影響胰島素敏感性。熱卡限制和心臟代謝風險研究顯示,每日熱卡減少11.9%可顯著改善胰島素抵抗。

熱量:建議胰島素抵抗患者每日熱卡減少12%以上(消瘦者除外),超重/肥胖的胰島素抵抗者建議每日熱卡減少20%~30%以使體重降低5%以上。

不飽和脂肪:有一定的減輕胰島素抵抗的作用。建議將膳食飽和脂肪所佔熱卡控制到總熱卡的10%以下,嚴格控制反式脂肪的攝入,減少動物來源的飽和脂肪,並適當增加多不飽和脂肪酸。

碳水化合物:建議胰島素抵抗者將碳水化合物控制到總熱卡的50%左右,其中全穀類至少佔總碳水化合物的一半,嚴格控制單糖(尤其是果糖)和二糖的攝入,減少高升糖指數食物。極低碳水化合物膳食或生酮膳食的長期安全性尚不清楚,故不推薦肥胖的胰島素抵抗者長期採用該膳食模式。

蛋白:動物蛋白通過刺激胰高糖素分泌而誘發胰島素抵抗,而植物蛋白則減輕胰島素抵抗。建議膳食蛋白所提供的熱卡佔總熱卡的15%~20%,並適當增加植物蛋白佔比(腎功能不全者除外)。

膳食纖維:補充膳食纖維可顯著改善外周胰島素抵抗,建議成人每日補充15 g膳食纖維或將膳食纖維攝入量增加到35 g/d。

運動

共識指出,運動可以提高胰島素敏感性。

有氧運動:是最常見的運動形式,建議胰島素抵抗患者保持每週至少150分鐘(每週運動5天,每次30分鐘)中等強度(50%~70%最大心率)的有氧運動,如步行、慢跑、打太極拳、騎腳踏車、跳健身舞、做韻律操等。

抗阻運動:抗阻運動(如舉啞鈴、做仰臥起坐及伏地挺身、負重深蹲、臀橋等)不僅可改善胰島素抵抗,還能增加肌肉含量和骨密度,可與有氧運動聯合。無氧運動改善胰島素抵抗是否優於有氧運動,尚無定論。

運動宜在專業人員指導下進行,視身體狀態選擇合理的運動方式。有心腦血管疾病的老年人應避免高強度劇烈運動,有低血糖風險的患者應注意防範運動誘導的低血糖。

藥物干預

二甲雙胍

目前認為二甲雙胍改善胰島素抵抗的作用主要發生在肝臟,對外周胰島素抵抗的作用較弱。

二甲雙胍具有良好的藥物可及性,價格低廉,不良反應少,並能改善多重心血管危險因素。對於合併T2DM的胰島素抵抗患者建議給予二甲雙胍治療。二甲雙胍也可用於治療PCOS的胰島素抵抗。

噻唑烷二酮類

目前使用的噻唑烷二酮類(TZD)藥物有吡格列酮和羅格列酮。TZD既減輕肝臟胰島素抵抗,又改善外周胰島素抵抗。

TZD改善胰島素抵抗的作用強於二甲雙胍,其與二甲雙胍聯合的作用優於單用TZD。吡格列酮還可顯著改善非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者的胰島素抵抗,並能延緩肝纖維化的進展。

TZD有水鈉瀦留、增加容量負荷等不良反應,需掌握好適應證和禁忌證。TZD也可用於治療PCOS的胰島素抵抗,但用藥期間需避免妊娠。

PPAR泛激動劑

PPAR有α、β/δ、γ 3種亞型,對3種亞型都有不同程度激動作用的激動劑稱為PPAR泛激動劑。西格列他鈉為全球首個獲批的PPAR泛激動劑,該藥為PPARγ全激動劑,為PPARα和PPARβ/δ部分激動劑。

伴胰島素抵抗的T2DM患者在生活方式干預和二甲雙胍治療的基礎上如血糖不達標,在沒有禁忌證的情況下可以聯合PPAR泛激動劑。

胰高糖素樣肽-1受體激動劑

目前常用的胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)如利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等皆可增加胰島素敏感性。

鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑

鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)通過促進尿糖排洩改善葡萄糖毒性而增加胰島素敏感性,但可升高胰高糖素而增加HGP。

減重藥物

目前我國批准的非降糖類減重藥物僅有奧利司他。奧利司他主要通過減少腸道三酸甘油酯吸收來減輕體重,從而增加胰島素敏感性。

其他藥物

胰島素:胰島素治療對胰島素抵抗具有雙重影響。

一方面,高血糖可通過作用於胰島素受體後通路誘導胰島素抵抗,胰島素治療通過消除高糖毒性而改善胰島素敏感性。另一方面,循環中持續高胰島素血癥本身可誘導中樞和外周性胰島素抵抗;長期的胰島素治療導致體重增加,間接加重胰島素抵抗。

因此,胰島素治療對胰島素抵抗的影響取決於總的淨效應,與病程、高血糖程度、治療時長等因素有關。

磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(DPP-4i):格列奈類、α糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶Ⅳ抑制劑對胰島素抵抗影響甚微。磺脲類中的格列美脲對胰島素抵抗的影響研究結果不一致,有研究顯示其可改善胰島素敏感性,也有研究認為其不影響胰島素敏感性。其他磺脲類對胰島素抵抗無明顯影響。

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來源:中華糖尿病雜誌.2022.14(12):1368-1379.

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