學看血常規 | 孩子「中性粒細胞」偏低是得了什麼病嗎?怎麼處理?

本文作者:楊時佳,卓正兒科醫生

醫生,我家小朋友上幼稚園之後,基本上隔段時間就感冒咳嗽,有時還發展為鼻竇炎,去醫院查血顯示中性粒細胞低,是不是就是因為低才反覆生病?孩子是不是免疫低下?聽說有一種升白細胞的針、打完中性粒細胞就能起來,要打嗎?

類似這樣的疑惑,上了幼稚園的家庭可能深有感觸。隨著醫學知識的普及,想必家長對常見的化驗單也具有了一定的解讀知識。

比如,體檢查血發現血紅蛋白低表示貧血,可能需要補充造血元素;白細胞(白細胞包括粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等)很高的時候不少家長會說這是「血象高」,關心是不是要用抗生素……

那麼問題就來了,作為白細胞的一種,如果中性粒細胞數目低,是不是就意味著戰鬥力明顯下降?是不是身體出了什麼問題?別慌,下面我們來聊一聊這個問題。

中性粒細胞真的低嗎?多低才算低?

中性粒細胞的正常值因年齡不同而不同,以前不少醫療機構使用的的參考值是成人的標準,導致報告單的資料與實際資料不符。

(一位4歲女寶的血常規報告單,L代表低於正常值)

現在這個事情得到改觀,2021年10月1日國家衛健委發佈了《兒童血細胞分析參考區間》(WS/T779-2021),其中關於中性粒細胞的參考值是這樣的。

以這個標準看上面那個資料,雖然,箭頭朝下,但孩子的中性粒細胞其實是正常的。

另外,確定報告單中的數值在相應的年齡段確實低之後,還不能確定真的低了,還要排除「假性中性粒細胞減少」。

所謂「假性」指的是在抽血後標本放置時間過長、中性粒細胞粘到試管壁上,導致受檢測的試管中血液裡面的中性粒細胞就減少了;也有時候血液標本凝集了、形成小凝塊,中性粒細胞可能被一起凝集進去,使能被檢測到的中性粒細胞變少了。

所以如果懷疑是假性中性粒細胞減少,就需要重新抽血複查或者改為扎手指採血檢測。而在排除上述「烏龍」之後,中性粒細胞就能被確定是真的低了。

目前,兒童中性粒細胞減少的定義為:

● 1歲以內的嬰兒,中性粒細胞計數低於1.0×10⁹/L;

● 1歲以上的小朋友,低於1.5×10⁹/L。

進一步分程度:

● 1.0~1.5×10⁹/L為輕度減少;

● 0.5~1.0×10⁹/L為中度減少;

● 低於0.5×10⁹/L為重度減少,也被

稱為中性粒細胞缺乏。

中性粒細胞升高或者降低意味著什麼?

中性粒細胞是我們身體的「衛兵」白細胞中的一種,它們是白細胞數目中最多的一個群體(白細胞中還有其他的粒細胞如嗜酸性粒細胞、嗜鹼性細胞,以及淋巴細胞及單核細胞)。

中性粒細胞的職責是身體的「哨兵」,它們會順著血管隨著血液流動在我們的身體中巡邏,當收到信號時,就會快速的穿過血管壁去與敵人——主要是細菌和真菌——作戰。

主要是細菌和真菌——作戰

中性粒細胞通過識別一些標識(受體,表面黏附分子等)來分辨出敵人 ,帶有這些標誌的中性粒細胞就認為是「敵人」而努力消滅,否則就當作自己人和平共處。

小知識:

細菌和真菌有這些標識,而病毒則沒有。所以在發生細菌或真菌感染時,中性粒細胞為了來「應戰」會增多,而病毒感染時中性粒細胞一般不會增加。

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除了這些跟隨血液循環的巡邏、隨時應戰的中性粒細胞(循環池,佔中性粒細胞總數的3%),還有一些中性粒細胞駐守在血管壁站崗放哨(邊緣池),以及更多的守在骨髓大本營和肝臟脾臟的中性粒細胞(儲存池),在需要增援的時候,他們會收到信號出動增援。

下面我們來腦補一下畫面:

身體某個部位有細菌感染了,局部組織的白細胞投入戰鬥並釋放信號,血流中和駐守在血管壁的中性粒細胞接收到信號紛紛趕往感染部位開始戰鬥,大本營中的大部隊也開始派出增援。

這時候檢查血常規(被檢查對象是血管裡面流動的血液,也就是「循環池」部分)會發現白細胞(主要是中性粒細胞)升高,是中性粒細胞們在增援的表現

感染初期體內中性粒細胞的總數並沒有立即升高,但戰鬥人員分佈出現了改變(邊緣池和儲存池裡面派出增援、通過血液循環到達戰場),這個增援的過程我們稱為「細胞動員」。

了解到上述過程了後我們不難發現,當血常規提示中性粒細胞減少的時候,意味著是「循環池」這部分的中性粒細胞減少,此時「儲存池」大本營裡的增援力量可能是減少的、也可能是充足的。

值得我們注意的是,「循環池」中的中性粒細胞僅佔全部中性粒細胞的3%,也就是說,即便血常規提示我們這部分中性粒細胞計數很低,在發生感染的時候如果仍有足夠的中性粒細胞從「邊緣池」和「儲存池」裡趕來增援(這兩部分加起來佔了97%呢!)。

那就意味著機體仍具有防禦細菌感染的能力,並不是所有的中性粒細胞減低都代表我們身體抵抗細菌感染的能力降低;在梳理清楚原因之前不由分說地注射「升白針(粒細胞刺激因子)」提高中性粒細胞是不合適的。

嬰幼兒期和兒童期的中性粒細胞減少可能是哪些原因?

1. 感染

對於既往健康、家族史無特殊的兒童來說,短暫的中性粒細胞減少最常見的原因是感染,其中最常見的是病毒感染,也有些細菌和真菌感染能導致中性粒細胞減少。

可以引起中性粒細胞減少症的病毒種類不少,例如已經被許多家長們熟知的幼兒急疹(人皰疹病毒6型病毒導致)的血常規就常表現為病程第3-6天出現白細胞和中性粒細胞減低。

此外,常見的麻疹病毒、風疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、肝炎病毒、鉅細胞病毒、EB病毒等都被發現可以導致中性粒細胞減少。

通常病毒感染導致的中性粒細胞減少症持續的時間很短暫、程度也輕微,7天左右可以恢復,但EB病毒、肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的中性粒細胞減少可以更為嚴重、持久。

2. 藥物

藥物性中性粒細胞減少是中性粒細胞減少症的第二大原因,誘發重度中性粒細胞減少風險最高的藥物包括氯氮平、硫脲類藥物(抗甲狀腺藥物)和柳氮磺吡啶。

此外抗菌藥物特別是青黴素類, 頭孢菌素類,碳青酶烯類,還有非甾體類藥物如安乃近(一種退熱藥)也被發現可能引起中性粒細胞減少。

3. 自身免疫性中性粒細胞減少症

自身免疫性中性粒細胞減少症最常見於嬰兒期和4歲以下的兒童,是身體的免疫系統產生了針對中性粒細胞表面的CD177或CD16的抗體(自己人攻擊自己人),這些抗體結合到中性粒細胞表面的抗原後會導致中性粒細胞被破壞掉。

自身免疫性中性粒細胞減少症一般會經過數月到數年的病程後自動恢復,患兒血常規特點除了中性粒細胞計數降低外,常常伴有單核細胞計數增多。

4. 慢性特發性中性粒細胞減少

也叫「良性慢性中性粒細胞減少」,是指無明顯病因的慢性中性粒細胞減少。

儘管中性粒細胞減少,但是臨床症狀輕微,罕見發生嚴重感染,可能是因為骨髓儲備正常。

5. 脾臟腫大

任何原因所致的脾增大都可引起中性粒細胞減少,中性粒細胞減少的程度與脾臟大小相關,很少足以引起重度感染,也是因為骨髓儲備正常。

6. 骨髓疾病

影響到骨髓的疾病會引起中性粒細胞減少(大本營「儲存池」受到影響)。但是在大多數情況下,如再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常和化療後,中性粒細胞減少不是孤立的異常,一般會伴有不同程度的貧血(紅細胞、血紅蛋白低)和血小板減少。

所以當一系以上細胞受累時,應行外周血塗片和骨髓穿刺活檢。

7. 營養性中性粒細胞減少

重度的維生素 B12 缺乏、葉酸缺乏和銅缺乏會導致中性粒細胞減少和貧血,在沒有慢性病、遺傳代謝病的普通兒童中這類情況非常少見。

上述原因中,哪些可能會用到「升白針」?

「升白針」是指「粒細胞集落刺激因子」,它是一種造血生長因子,主要影響中性粒細胞系,可以促進中性粒細胞的生成和成熟。

所以,對於骨髓儲備充足、在感染的時候能及時派出增援這種外周循環中單純的中性粒細胞減少的情況時,「升白針」是不用立即考慮的——畢竟,雖然外周的中性粒細胞少了,駐守的可以馬上到位,感染的機會沒有因此增加,那麼就不需要做過多的處理去立即升起來,而是可以「等待+觀察」。

而對於先天性中性粒細胞減少這類骨髓髓系增生低下的情況,骨髓儲備較少,接受「升白針」的治療可以有效的增加中性粒細胞的生成,減少感染的發生。

孩子中性粒細胞偏低,需要擔心的幾種情況:

1. 發現中性粒細胞低伴隨有貧血或/和血小板減少;

2. 發現中性粒細胞減少時伴隨著脾臟腫大、淋巴結腫大、骨痛等症狀;

3. 中性粒細胞減少伴隨有生長發育遲緩或者是慢性腹瀉;

4.中性粒細胞減少伴隨既往有反覆或者嚴重的感染,比如說血培養陽性、骨髓炎、肺炎,或者每21天循環出現的感染,或者是少見的病原感染比如銅綠假單胞菌、克雷伯菌等。

5. 中性粒細胞減少伴隨著沒有滲出物的潰瘍,或者是腹痛(提示可能消化道黏膜潰瘍)。

6. 中性粒細胞減少的時間超過1周以上而無好轉趨勢,需要諮詢醫生排除嚴重的情況並制定後續的複查計劃。

如果遇到以上這些情況建議及時就醫,總體來說,中性粒細胞減少要不要擔心,需要及時請醫生幫助評估判斷原因以及聽醫生給予的後續隨訪建議

最近孩子們迎來開學了,你準備好了嗎?

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