子宮肌瘤影響懷孕嗎?孕前要剔除嗎?答案可能和你想的不一樣

子宮肌瘤最愛添堵了,不光發病率高,還愛堵在「生娃」這個人生節點上。

想生娃了,照例做了個婦科檢查,卻被建議再做個手術。許多姑娘不願面對,心想:「To do or not to do,肌瘤or生娃,都過陣子再question吧!」

如果你也是這麼想的,那咱擇日不如撞日,今天就盤盤它。

PART

01

子宮肌瘤的發病率很高?

確實很高,子宮肌瘤在育齡期婦女中患病率高達25%,它可是最常見的婦科良性腫瘤。大家備孕時查出子宮肌瘤,也不是什麼奇怪的事兒,想當媽的姐妹大可不必過度緊張。

雖然發病率高,但子宮肌瘤發生肉瘤變(可簡單理解為「惡變」)的幾率極小,僅為0.4~0.8%。

沒有症狀的子宮肌瘤,是不需要治療的。若是引起了月經異常、疼痛、佔位病變(如尿頻)、不孕或反覆妊娠丟失等症狀,那就得做好面對手術治療的準備了。

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02

子宮肌瘤對生育力有哪些影響?

估計打開這篇文章的朋友,多少做過一些「功課」,我們先快速對一遍「答案」。

1. 可能有哪些影響?

孕前,主要是影響受孕。肌瘤可阻擋輸卵管開口、引起子宮異常收縮,導致不孕。

孕期,肌瘤可影響宮腔形態、內膜及胎盤血供,可能引起流產、早產、胎位異常、胎膜早破、胎兒生長受限。並且,合併子宮肌瘤的患者發生前置胎盤、胎盤早剝的幾率也增加。

產時,肌瘤可能影響子宮收縮導致產程停滯,可阻擋產道導致梗阻性難產。

分娩後,影響子宮收縮導致產後出血。

但是!別急著「對號入座」。我們得先看看子宮肌瘤長在哪兒,有些「地段」上的肌瘤,並不會引發以上後果。

2. 肌瘤的位置很關鍵?

是的。我們把子宮比作一間房子,若肌瘤長在「外牆」上,且往外長,那對寶寶的影響很小。

若肌瘤往房間內長,日漸擠壓房子,甚至就長在房內,佔用空間,那自然會影響生育力。

國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)關於子宮肌瘤位置的分類系統如下:

粘膜下肌瘤(FIGO 0、1、2型)

0型(有蒂粘膜下肌瘤);

1型(無蒂粘膜下肌瘤,向肌層擴展≤50%);

2型(無蒂粘膜下肌瘤,向肌層擴展>50%)。

▌肌壁間肌瘤(FIGO 3、4、5型)

3型(肌壁間肌瘤,位置靠近宮腔,瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm);

4型(肌壁間肌瘤,位置靠近子宮漿膜層,瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm);

5型(肌瘤貫穿全部子宮肌層)。

▌漿膜下肌瘤(FIGO 6、7型)

6型(肌瘤突向漿膜);

7型(肌瘤完全位於漿膜下,有蒂);

▌宮頸肌瘤(FIGO 8型)

孕前可不處理:FIGO 6、7型肌瘤(漿膜下肌瘤)對妊娠率影響不大,孕前可不處理。

孕前考慮處理:FIGO 0、1、2型肌瘤(粘膜下肌瘤)以及FIGO 3型肌瘤(部分肌壁間肌瘤)可導致宮腔形態改變,對生育力的影響大。如果存在嚴重的陰道出血,和至少一處粘膜下肌瘤,我們推薦孕前剔除,以提高妊娠率。

是否處理存在爭議:FIGO 4、5型肌瘤(肌壁間肌瘤),剔除後是否能提高妊娠率,目前存在爭議。

有研究發現>5cm的肌壁間肌瘤剔除後,能夠顯著提高妊娠率及試管嬰兒的成功率。也有研究持反對意見,認為無症狀婦女行肌瘤剔除後,對妊娠的獲益不大。

2015年加拿大婦產科學會指南則認為,肌壁間肌瘤對妊娠的影響取決於肌瘤對宮腔及內膜的影響,<4cm對內膜影響不大的肌壁間肌瘤不影響生育。

2017年《子宮肌瘤的診治中國專家共識》則指出子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm 建議剔除。

總之,子宮肌瘤的治療決策是因人而異的,需結合年齡、既往生育情況、症狀的嚴重程度,以及肌瘤的大小、位置等若干因素,才能給出建議。

所以,不要盲目參考網友們的肌瘤尺寸資料,影響肌瘤治療的因素太多了。

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03

剔除子宮肌瘤後,多久可以懷孕?

上回科普子宮肌瘤,有朋友留言:「做完肌瘤摘除手術,醫生建議我儘快懷孕。」線上問診有患者問道:「怎麼我的醫生讓我至少等一年?」

妊娠時間間隔的長短,主要考慮手術對子宮肌壁造成「創傷」的程度,以此來評估發生妊娠併發症(如子宮破裂)的幾率,這就需要考慮肌瘤位置、大小、手術方式(開腹手術或者腹腔鏡手術,以及縫合方式)對子宮的影響。

若肌瘤長在子宮「外牆」上,且往外生長(如FIGO 7型),做手術剔除後對我們「牆壁」的損傷較小,臨床上一般建議術後避孕半年即可。

而其他類型,則可能要避孕1~2年。但也有專家認為:

漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤距離內膜>5mm者可以不避孕;

肌瘤底部距離內膜3~5mm者避孕3~6個月;

肌瘤底部貼近內膜或者術中穿通宮腔,避孕1年。

不過,由於妊娠間隔時間缺乏大樣本循證醫學資料,也沒有量化的指標,因此建議由「手術醫生」給出個體化建議。

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04

懷孕後肌瘤可能會變大?

有些朋友懷孕後才查出肌瘤,還有些朋友被醫生告知自己的肌瘤太大很難懷上,可還是懷上了。過陣子再檢查,發現肌瘤還長大了……

懷孕後,媽媽體內激素水平變化,子宮肌瘤體積可在孕早期增大,帶來子宮肌瘤變性(但概率極低)、妊娠期肌瘤性疼痛綜合徵,以及發生蒂扭轉導致急腹症的風險。

但是,肌瘤會不會隨著孕周增大而越來越大呢?

其實不會,近期大樣本研究發現:

  • 子宮肌瘤在孕早期增長迅速;

  • 孕中晚期保持不變,甚至較孕早期縮小;

  • 產褥期(產後6~8周)無明顯變化。

孕媽媽若發現肌瘤增大了,最忌過度恐慌。聽醫生的,我們理性應對。

膽兒大的朋友,以及求知慾滿滿的朋友,可↔️滑動查看下方圖片,直觀感受子宮肌瘤的影響。

子宮肌瘤影響受精(圖源:參考資料[5])

子宮肌瘤影響受精(圖源:參考資料[5])

子宮肌瘤紅色變性(圖源:參考資料[5])

子宮肌瘤紅色變性(圖源:參考資料[5])

漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(圖源:參考資料[5])

漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(圖源:參考資料[5])

子宮肌瘤導致難產

子宮肌瘤導致難產

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05

長了子宮肌瘤,還能順產嗎?

絕大多數妊娠合併子宮肌瘤的孕媽媽,都能夠順產。

但是,如果肌瘤長在子宮下段、子宮頸( 如上文圖中的FIGO 8型),若阻擋產道則可能需要「剖宮產」。

另外,如果肌瘤過大,導致子宮收縮不好,就有可能影響產力,導致產程進展不順利。

既往做過子宮肌瘤剝除術的孕媽媽,再次妊娠是否能經陰道分娩,需查閱既往手術記錄。一般來說:

  • 長在子宮表面的肌瘤(FIGO 7型),手術對子宮肌層損傷小,可陰道試產。

  • 其他類型肌瘤,剝除術後,尤其是腹腔鏡肌瘤剝除術後,無論是ACOG指南還是文獻報道,均推薦擇期剖宮產。

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06

剖宮產能「順便」把肌瘤剔除掉嗎?

目前仍有爭議。

第一種觀點,不主張「順便」剔除。認為孕期子宮血供豐富,剖宮產時剔除肌瘤出血較多,易造成產後出血。

第二種觀點,主張「順便」剔除。考慮子宮肌瘤影響產後子宮復舊,增加盆腔感染風險。認為孕期子宮肌瘤大多邊界清晰,較易分離,不增加手術難度、出血量以及術後併發症。

目前主流還是建議不切除,但也有一些文獻開始支持對於部分肌瘤可以剔除(如漿膜下肌瘤,即 FIGO 7型),建議術前和醫生具體討論。但對於肌瘤直徑較大、多發性肌瘤、子宮下段肌瘤、宮頸肌瘤、靠近子宮動靜脈和宮角部的肌瘤,都需要慎重對待。

這篇科普篇幅挺長,分析了多種肌瘤的對策。不過,如果想知道自己的肌瘤留or不留,到底有哪些影響、風險,還是建議面診、線上問診醫生,咱們具體問題具體分析。

參考資料:

[1]子宮肌瘤的流行病學、臨床特徵和自然病程.Up to date.

[2]Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011; 95:2204.

[3]Vitale S G , Padula F , Gulino F A . Management of uterine fibroids in pregnancy[J]. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2015, 27(6).

[4]Vitale S G , Tropea A , Rossetti D , et al. Management of uterine leiomyomas in pregnancy: review of literature.[J]. Updates in Surgery, 2013, 65(3):179-182.

[5]Tinelli A . Uterine Myoma, Myomectomy and Minimally Invasive Treatments[M]. Springer International Publishing, 2014.

[6]洪燕語,賀晶.子宮肌瘤剔除術後再妊娠的產科管理[J]. 中華婦產科雜誌, 2020, 55(10):729-732.

[7]子宮纖維瘤:妊娠相關問題.Up to date.

[8]子宮肌瘤的診治中國專家共識.中華婦產科雜誌,2017,52(12):793-800.

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