我曾多次講過，只要治療得當，部分動脈粥樣斑塊是可以逆轉甚至消失的。我之所以這樣說，一是因為我曾遇到過一些患者經過良好的管理、特別是強化控制膽固醇後，頸動脈或冠狀動脈斑塊得以縮小甚至消失，更重要的是，這個問題在臨床研究中也得到了論證。但是一些同仁卻不相信這種「奇蹟」會發生。本文就掰扯掰扯這點事兒。
無論採取什麼美容手段，老年人的皮膚也不可能恢復到兒童時期那樣稚嫩潤滑，頭髮也不能像20歲時那樣濃黑茂密。同樣，隨著年齡增長，我們的動脈也會逐漸老化，彈性逐漸變差，任何藥物都不能使其恢復到年輕時的樣子。但是，這不意味著動脈粥樣斑塊一旦形成就只能越長越大、直至血管閉塞。雖然多數斑塊難以逆轉，但是部分粥樣斑塊經過積極治療干預是可以縮小甚至消失的。
粥樣斑塊的特性是決定其能否逆轉的關鍵因素。簡單地講，我們可以把動脈粥樣斑塊分為兩種，一種是富含脂質的斑塊（俗稱軟斑塊），這種斑塊通過強化降膽固醇純治療並積極控制其他危險因素，有可能縮小或消失；另一種是鈣化斑塊（俗稱硬斑塊），即便將膽固醇降到很低的水平，這種斑塊也不太可能逆轉。你可以想象一下，如果動脈斑塊內都是水垢那樣的石灰渣子，降膽固醇顯然不會使之縮小。
這樣說來，軟斑塊最有治療價值：一方面這種斑塊危險性高，容易誘發血栓栓塞事件，另一方面經過積極治療有可能逆轉。軟斑塊內所包裹的都是脂質，嚴格控制循環膽固醇水平當然有可能通過膽固醇逆轉運減少斑塊內容物，使其縮小了。現有研究顯示，將LDL-C控制在2 mmol/L以下，多數粥樣斑塊不再繼續增長；將LDL-C控制在1.5 mmol/L以下，大多數富含脂質的粥樣斑塊可以逐漸縮小。如果患者的粥樣斑塊沒能縮小，只能意味著我們降膽固醇的幅度不夠大。正因如此，近年來先後更新的血脂異常防治指南或ASCVD二級預防指南均進一步下調了膽固醇控制目標。這樣做是有臨床研究證據支持的。例如在GLAGOV研究中，聯合應用他汀與依洛尤單抗等藥，將患者LDL-C降至1 mmol/L以下，隨訪76周後應用IVUS檢查發現，其冠狀動脈斑塊有了顯著的縮小（有興趣請查閱：JAMA. 2016;316(22):2373-2384）。ASTEROID研究發現，把LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實現了逆轉。SATURN研究也發現，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動脈斑塊出現明顯縮小。
如果你給患者用藥後不去隨訪其降膽固醇療效是否滿意，如果你不去關注膽固醇有沒有達標，如果你只是象徵性的給患者吃上了他汀而沒有逐漸增加治療強度，如果單用他汀治療後膽固醇未達標、而你沒有聯合應用依折麥布或PCSK-9抑制劑，如果在降膽固醇的同時沒有有效控制血壓、吸菸等危險因素，患者的斑塊當然不會逆轉！
不要懷疑動脈粥樣斑塊能夠縮小，真的能，無論頸動脈斑塊還是冠狀動脈斑塊。對於已經鈣化的斑塊，現有治療措施不能實現逆轉，這時仍應該積極治療，但治療的目的不是逆轉現有斑塊，而是避免發生更多的粥樣斑塊。
（河北省人民醫院郭藝芳）
