血壓的高壓高、或者低壓高,如何選擇降壓藥?

常有人問道:我舒張壓(低壓)高,吃什麼藥?我收縮壓(高壓)高,吃什麼藥?結合現行國內外高血壓指南,我談談自己的看法:

目前臨床常用的降壓藥物主要有5大類,即利尿劑(如氫氯噻嗪、吲達帕胺)、鈣通道阻滯劑(地平類)、血管緊張素轉換酶抑制劑(普利類)、血管緊張素受體阻滯劑(沙坦類)、β受體阻滯劑(洛爾類)。嚴格的講,這5類藥物對於收縮壓、舒張壓均有降低作用,沒有專門用於降低收縮壓或舒張壓的降壓藥物。在現有的隨機化臨床試驗中,也無充分證據支持某種藥物在降低收縮壓(或舒張壓)方面有更多的優勢。然而在臨床上經常遇到一些僅表現為舒張壓增高或收縮壓增高的患者,應該如何選擇藥物?

對於這一問題,現行的美國、歐洲、加拿大、日本以及中國等指南性檔案均未明確表述。但認真分析各指南的推薦建議,仍然可以得到一些啟示。單純收縮壓增高主要見於老年患者,而單純舒張壓增高常見於中青年患者。對於不同年齡階段高血壓患者的降壓藥物選擇,相關指南中有所描述。

中國高血壓防治指南提到:對於舒張壓<60mmHg的老年單純收縮期高血壓患者,若收縮壓<150 mmHg可不用藥;如收縮壓150-179 mmHg,謹慎小劑量用藥;如收縮壓≥l80 mmHg,則小劑量用藥,此時可選擇小劑量利尿劑、地平類、普利類或沙坦類,未推薦使用β受體阻滯劑(洛爾類)。

2013年加拿大高血壓指南認為:所有高血壓患者均可考慮選用利尿劑、地平類、普利類或沙坦類。60歲以下的患者(常伴舒張壓增高)也可選擇β受體阻滯劑(洛爾類)。單純性收縮壓增高者首先選用利尿劑、地平類或沙坦類。

由此可見,無論舒張壓和(或)收縮壓增高,利尿劑、地平類、普利類或沙坦類均可考慮選用。對於以舒張壓增高更為常見的年輕高血壓患者,可優先考慮選用沙坦類或普利類;若年輕患者伴有交感張力增高表現(如心率快)且有心悸等不適症狀,也可考慮選用β受體阻滯劑(洛爾類),但需注意其對男性性功能的影響。對於收縮壓增高更為常見的老年高血壓患者,地平類或利尿劑可能更適於作為首選藥物。

需要強調的是,無論收縮壓增高還是舒張壓增高,積極有效的生活方式干預均是必不可少的。對於單純舒張壓增高的中青年患者尤為如此。很多年輕高血壓患者常伴有肥胖、酗酒、精神緊張等,限酒、減重是降低舒張壓的有效措施。若整天大碗喝酒、大塊吃肉、睡眠不足、不肯運動,什麼藥也不會有好的效果。

【關於老年人高血壓】單純收縮期高血壓是老年高血壓患者最為常見的表型,表現為收縮壓增高、舒張壓正常甚至偏低。對於此類患者,在降壓治療時既要注意控制過高的收縮壓,又要避免舒張壓過度降低。所以要根據患者具體情況確定個體化的治療方法。如下圖:(圖中ISH代表單純收縮期高血壓,即收縮壓增高、舒張壓正常或者偏低;SBP代表收縮壓,即高壓;DBP代表舒張壓,即低壓;CCB代表地平類,ACEI代表普利類,ARB代表沙坦類)

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