入院半天,突發心臟驟停,什麼疾病如此凶險?

案例介紹

患者馬某某,女,77 歲。患者 7 天前無明顯誘因出現睡眠增多,可喚醒,醒後可與家人交流,隨後再入睡,伴全身乏力,扶助行器不能行走,有時胡言亂語,所說內容與當時環境不相符,夜間出現較多。

伴尿失禁,無言語不流利,無頭痛、噁心、嘔吐,無視物旋轉及複視,無進食嗆咳及吞嚥困難,無四肢抽搐,無黑矇、意識喪失。

2022-02-01 就診於市人民醫院。

化驗血常規:

WBC10.22×10^9/L,N80.7%,L136.%,RBC2.51×10^12/L,Hb74g/L,PLT188×10^9/L。

尿常規:葡萄糖 2+;腎功:尿素氮 14.15mmol/L,肌酐 69umol/L,電解質:鉀 6.09 mmol/L,複查血鉀 5.03 mmol/L。

顱腦CT:1. 右基底節區腦梗死,2. 左豆狀核、丘腦腔隙性腦梗塞,3. 腦萎縮。患者回家服中藥治療(具體不詳),效果不佳。

為進一步診治來我院就診,以「腦梗死」收入我科。患者自發病以來,體溫正常,飲食、睡眠可,大便秘結,尿頻,有時尿失禁。

圖源:站酷海洛

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入院診斷:1. 腦梗死 2. 高血壓 3 級 3. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 4. 竇性心律不齊 5. 房性早搏 6. 2 型糖尿病 7. 帕金森綜合徵 8. 貧血 9. 腎功能異常 10. 類風溼性關節炎 11. 甲狀腺功能亢進症

3 月 20 日 11:00 患者入院時,行常規檢查。心電圖:竇性心律不齊,偶發房性早搏;隨機血糖 14.2 mmol/L。

15:00 患者神志清,大便未解,通知醫師,囑其多食蔬菜、多飲水。

17:00 患者自述胸悶,通知醫師,遵醫囑給予床邊心電圖檢查示:竇性心律,心率為 75 次/分,較前無明顯改變,遵醫囑給予持續吸氧,氧流量 2 升/分。指導患者保持情緒穩定。

18:00 患者述胸悶減輕,指導患者臥床休息。

20:02 患者突然出現反覆嘔吐鮮血,量較多,考慮為上消化道出血,立即給予側身、側頭,避免窒息,生理鹽水 500 ml 靜滴建立靜脈通路,心電監測,測血壓 66/25 mmHg,並急請消化內科醫師、綜合外科醫師、重症醫學科副主任醫師會診協助搶救。

20:37 患者呼吸、心跳停止。查體:深昏迷狀態,壓眶刺激無反應。雙側瞳孔直徑約 5 mm,對光反應消失。四肢墜落試驗陽性。立即給予胸外心臟按壓,簡易呼吸器輔助呼吸,氣管插管。

經患者家屬同意,於 20:45 轉入 ICU 繼續治療。

圖源:站酷海洛

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1. 什麼是上消化道出血?

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的消化道出血,是上消化道疾病的嚴重併發症。

大量出血是指在數小時內失血量超出 1000 ml 或循環血容量的 20%,伴嘔血、黑便。

2. 上消化道出血的典型症狀

(1)嘔血

是特徵性表現。出血部位在幽門附近,出血量少者通暢無異常症狀,出血量大者常有嘔血。

血色與出血速度快慢有關,出血速度慢者多為棕褐色或咖啡色;短期出血量大,血液未經胃酸充分混合即嘔出,則為鮮紅或有血塊。

(2)黑便

患者常可出現黑便,多為黏稠而發亮的柏油樣。

(3)便血

當出血量 >1000 ml,可有便血,呈暗紅色血便,甚至鮮血。

(4)失血性周圍循環衰竭

急性大量失血時由於循環血容量迅速減少而導致周圍循環衰竭。表現為頭昏、心慌、乏力,突然起立發生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。

(5)發熱

消化道大量出血後,可能由於周圍循環衰竭導致體溫調節中樞的功能障礙等因素影響,部分患者在 24 小時內出現低熱,持續 3~5 天后降至正常。

3. 實驗室檢查

(1)血常規

醫生通過觀察血細胞計數,能夠判斷患者是否存在感染、貧血等情況。

(2)血生化

有助於了解有無肝腎功能損傷。

(3)血尿素氮檢測

由於大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時增高。一般出血後數小時血尿素氮開始上升,約 24-48 小時達高峰,大多不超 14.3 mmol/L,3-4 日後降至正常。

(4)糞便潛血試驗

可用於檢測排便或大便中是否存在血液。有助於確定出血量及出血部位。

(5)胃液潛血

正常情況下胃液潛血試驗為陰性。在患有急性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病時,胃內可有不同程度的出血,胃潛血試驗為陽性。

4. 上消化道出血患者的護理措施

(1)休息與體位:大量出血病人應絕對臥床休息,採取舒適體位或平臥位,可將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側,避免誤吸。合理安排生活,避免勞累緊張,保持樂觀情緒。

(2)治療護理:迅速建立有效靜脈通道,注意監測輸液速度,及時準確的補充血容量,給予止血類藥物,輸液開始時宜快,必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度,避免引起急性肺水腫。

鼓勵病人堅持服藥治療潰瘍病或肝病,儘量避免服藥對胃黏膜有刺激的藥物。

(3)嚴密觀察病情變化:密切觀察生命體徵的變化,並注意觀察皮膚的顏色及肢端溫度變化。如出現血壓下降、心率加快、脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、皮膚溼冷等,提示發生微循環血流灌注不足,應及時報告醫生。

觀察嘔血與黑便的次數、性狀及量。注意觀察尿量,準確記錄出入量。

(4)心理護理:心理護理是指在疾病診治中護士通過各種方式和途徑積極影響患者心理狀態,使其以最佳心態面對急救及診治的措施。

急性上消化道大出血患者常出現不同程度恐懼、瀕死感等心理反應,精神緊張會加重病情。

急救過程中應主動關心患者,傳遞能夠有效控制其病情的資訊,使其了解恐懼、緊張負性作用,以良好心理狀態配合治療。

(5)飲食護理:對急性大出血的病人應禁食。對少量出血,無嘔吐、無明顯活動出血病人,可選用溫良、清淡無刺激性食物。

止血後應給予病人營養豐富、易消化的半流食軟食,開始少量多餐,以後改為正常飲食,同時應囑咐病人定時進餐,避免過飢過飽,避免食用過冷、過熱食物,避免粗糙、刺激性食物,戒菸戒酒。

告知病人要遵從醫囑,不要濫用處方以外的藥物,同時注意調整生活起居,不要過度勞累,避免長期精神精張。

教病人及家屬如何早期判斷出血徵象、應急措施和及時就診方式,慢性病人也應定期門診隨訪。

5. 小結

面對上消化道大出血患者,怎樣才能轉危為安?

(1)搶救和處理及時:上消化道出血因出血量大、不易自止,易造成失血性休克,嘔血若處理不及時、不正確,發生窒息,很快會危及生命,造成生命不可挽回的後果。因此及時發現、爭分奪秒處理緊急情況非常重要。

(2)觀察和正確的判斷:嚴密觀察病情,精心測血壓、脈搏、呼吸、上腹飽脹、煩躁、噁心、出汗、面色蒼白、脈速等,立即通知醫生,並配合醫生進行搶救。

首先要明確出血原因和部位,還要正確地估計出血量,根據出血量的多少及患者生命體徵情況來確定輸液和輸血的速度,同時注意觀察嘔吐物和大便的次數、性質和量,以判斷出血是否停止或是有再次出血,通過認真細緻的觀察,可以及時發現病情的變化,以作出相應的處理。

(3)上消化道出血的患者可能有多種疾病引起,本案例中,老年女性患者,就有多種疾病。

患者心理存在較大的恐懼,作為護理人員要做好患者的心理護理及健康指導,對患者要有耐心、責任心和細心,增強自身知識和操作技能使患者得到更好的恢復。

題圖:站酷海洛

作者單位:聊城市第二人民醫院

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