幽門螺桿菌，2020年最佳根除方案是？最有效檢測方法是？

作者：陳徐佳

來源：醫學界消化肝病頻道

幽門螺桿菌（Hp）與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌的發生密切相關，根除Hp是胃癌的一級預防策略。慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→上皮內瘤變→腸型胃癌，根除Hp可以治癒炎症，延緩甚至逆轉Hp相關的黏膜和遺傳損傷的進展。

2020年10月30~31日的中華醫學會第20次全國消化系病學術會議，從Hp與胃癌、Hp的診斷、Hp的治療三方面深入探討了近年來Hp的最新研究進展。

根除Hp，2020年最佳治療方案是什麼？

眾所周知，阿莫西林、克拉黴素傳統方案根除Hp療效不盡人意，北京大學第三醫院宋志強教授分別從新型方案以及根除Hp的相關問題進行了系統的闡述。

▎含有米諾環素的方案具有較好的根除Hp潛能，安全性及依從性與傳統方案無異

國內單中心隨機對照研究比較使用含米諾環素+阿莫西林、米諾+四環素的四聯方案根除Hp的研究，與傳統阿莫西林、克拉黴素方案對比，根除率高根除率分別為85.7% vs 77.1% vs 71.7%，安全性30.0% vs 37.5% vs 40.0%，依從性96.6% vs 94.9% vs 95.8%。可見，含有米諾環素的方案具有較好的根除Hp潛能，且安全性及依從性與傳統方案無異。

國外含有利福布丁的三聯方案研究，未發現利福布丁耐藥，根除率明顯高於奧美拉唑+阿莫西林組（83.8% vs 57.7%），但國內使用較少，由於我國是結核大國，該方案可用性有待進一步探索。

▎青黴素過敏患者根除方案選擇

對青黴素過敏患者根除方案的選擇，國外研究認為含鉍劑的經典四聯（質子泵抑制劑+鉍劑+甲硝唑+四環素）是一、二、三線首選方案，含左氧氟沙星的三聯方案是次選方案。

目前，國內缺乏療效好、安全性佳、依從性好的方案，可用方案有：克拉黴素+甲硝唑、克拉黴素+左氧氟沙星，高耐藥的兩兩組合，根除率不佳；米諾環素、頭孢呋辛未來可能是我國青黴素耐藥患者的選擇。

▎其他根除方案

此外，宋志強教授介紹道，質子泵抑制劑二聯方案根除率、依從性與共識推薦方案相似，不良反應更低，安全性更佳，長期安全性好。

日本一項多中心隨機對照研究含有伏諾拉生的三聯方案與二聯方案相比根除率、安全性、依從性相似。

義大利多中心研究，根據克拉黴素既往用藥史，比較含克拉黴素的四聯方案和不含克拉黴素經典鉍劑四聯方案，二者根除率相似，提示結合既往用藥史，可預測藥物耐藥性，有利於根除方案的選擇，透過用藥史調整方案，提高根除率簡便易行。宋志強教授研究中心的隨機對照研究也證實，據既往用藥史選擇藥物，Hp根除率可提高9%左右，有待高質量隨機對照研究證實。

根據基因耐藥性指導臨床抗生素選擇，有利於制定個體化根除治療方案，提高Hp根除率。

附：2017年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告推薦的根除方案

預防胃癌，根除Hp要儘早

山東大學齊魯醫院左秀麗教授列舉了2020年國內外多項不同類型的臨床研究，均提示根治Hp可有效降低胃癌的發生率和死亡率。

▎Hp是影響胃癌發生的危險因素之一

近年來，多項基礎研究探索了影響胃癌發生的因素。研究認為，Hp感染、種族、性別、吸菸、自噬、辣椒素、SNHG17因子的表達等與胃癌發生風險相關。

根除Hp是預防胃癌發生的保護性因素（RR 0.54）；根除Hp全球約870萬人群傷殘調整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY）獲益，亞洲DALYs也是獲益的，北歐約50萬人群DALY獲益。

與正常BMI值相比，較低BMI值（27.5kg/m2）的Hp感染人群，胃癌發生率增加1.5倍。

Hp感染誘導胃癌細胞自噬，自噬誘導幹細胞轉化從而導致胃癌的發生，辣椒素和Hp協同誘導胃癌的發生，SNHG17因子的表達增加了Hp感染風險，與胃癌發生風險增加有關，具體機制有待進一步研究證實。

▎大規模篩查和根除Hp可顯著降低胃癌的發生率和死亡率

國內一項大型隊列研究經過6輪大規模篩查和根除，Hp流行率從64.2%下降到15.0%，再感染率低於每人每年1%。基於1995年-2003年的歷史對照，2004年至2016年胃癌發病率降低了53%。據下降趨勢推算，2023年胃癌發病率將低於6人/10萬人每年，到2025年將進一步下降68%。基於1995-2003年曆史對照，與2004至 2018年期間觀察到的人數相比，胃癌死亡率降低了25%，從下降趨勢推斷，到2025年，將實現39%的顯著下降。

圖1:Hp流行率從64.2%下降到15.0%

圖2:胃癌死亡率的變化

該研究表明，大規模篩查和根除Hp可顯著降低胃癌的發生率和死亡率，尚無證據表明會增加不良後果。該研究結果支持大規模篩查和根治Hp，特別是在Hp感染率高、胃癌發病率高的地區，以消除胃癌的威脅。

▎有胃癌家族史的Hp感染者中，根除Hp可以降低胃癌發生風險

韓國一項單中心、雙盲、安慰劑對照試驗證實有胃癌家族史的Hp感染者中，根除Hp可以降低胃癌發生風險，持續性Hp感染是罹患胃癌的高危因素。在平均9.2年的隨訪中，罹患胃癌治療組 vs 安慰劑組：1.2% vs 23%，治療組的10名胃癌患者中，有5人持續性Hp感染；治療組不良事件較安慰劑組更常見。

圖3:根除Hp可降低胃癌發生風險

圖4:持續Hp感染是罹患胃癌的危險因素

▎根除Hp降低萎縮和腸化生以及胃癌的年發生率

日本的一項長達20年的隨訪研究，根除Hp，輕度、中到重度萎縮的患者胃癌年發生率分別降低0.15%、0.29%、0.67%。台灣共識意見指出根除Hp降低胃癌發生率及死亡率，越是年輕患者，獲益越大，萎縮或者腸化生患者根除Hp後可獲得組織學緩解。

韓國一項研究發現，胃早癌在切除病灶前、切除一年之內、切除一年後根除Hp均可降低異時性癌的發生率，一年之後預防效率降低。

圖5:根除Hp，不同患者胃癌年發生率的變化

2020年，最有效檢測Hp的方法是？

準確檢測是有效處理Hp感染的前提，南方醫科大學南方醫院陳燁教授羅列了2020年來新舊檢測方法進展和影響檢測結果的相關因素研究。

目前Hp共識意見推薦用於檢測Hp的方法包括快速尿素酶（RUT）、C13或C14尿素呼氣試驗（UBT）、組織學檢測，血清學檢測。

RUT、UBT是以尿素酶為基礎的方法，易受藥物干擾；RUT受檢測時間，室內溫度、是否具有腸化生或萎縮性胃炎背景等因素影響，易造成假陰性；此外，某些具有尿素酶活性的細菌易出現假陽性。

病理切片染色、血清Hp-IgG抗體檢測、糞便Hp抗原檢測不依賴尿素酶。德國一項研究比較了5種RUT試劑盒敏感性和特異性，結果顯示30min時的敏感性為73.6%-84.2%，24h後敏感性提高到84.2%-94.73%，但特異性則下降到96%；以PCR作為金標準比較，在檢測前14天內使用過質子泵抑制劑和/或抗生素治療的患者中，RUT的敏感性似乎比組織學高。

表1:Hp經典檢測方法彙總

表2:Hp新型檢測方法盤點

陳燁教授指出，老技術需要改進檢測時間和干擾因素對檢測結果的影響，最新檢測技術如多重血清學檢測、新型內鏡（藍鐳射BLI內鏡黏膜分型、聯動呈像LCI內鏡）和人工智慧AI識別系統、新型測序技術等可提高Hp檢測的敏感性和特異性，有待進一步研究證實，未來或許可運用於臨床。但無論新舊方法均需基於我國共識和各地區實際醫療條件，加強質控，保障檢測的有效性和準確性。

總結

當前，國內多中心隨訪研究Hp感染年再複發率僅1.5%，與國外薈萃分析（1.7%）相似，隨著衛生條件的改善，再感染率較低，可獲得較持久的根除狀態。積極根除Hp獲益大於弊端，能夠降低普通人群、胃癌一級親屬胃癌的發生率，只要較好的控制抗生素的耐藥率，根除Hp對腸道菌群穩態的影響較小，可自行恢復，但需要更高質量研究證實。

宋志強教授表示，臨床上最佳的Hp根除方案應結合當地藥物耐藥率情況，結合個人用藥史，制定個體化根除Hp的治療方案。含有米諾環素的四聯方案；含有利福布丁的三聯方案；阿莫西林、質子泵抑制劑雙聯方案；含伏諾拉生的新型方案根除率與共識意見推薦方案無異，安全性好，依從性高，但在真實世界仍需高質量研究進一步證實，未來或許能運用於臨床。對於青黴素過敏的患者，我國目前尚無較好的方案可選，仍有待進一步研究探索。

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