2020 臨床指南:絕經後骨質疏鬆症的診斷和治療

2020年4月,美國臨床內分泌醫師學會(AACE)聯合美國內分泌學院(ACE)共同發佈了絕經後骨質疏鬆症的診斷和治療指南。本文為該指南的指南概要,涉及絕經後骨質疏鬆症的診斷和治療意見。

如何評估骨折風險?如何診斷骨質疏鬆症?

▪對所有≥50歲的絕經後婦女進行骨質疏鬆症風險的評估。(B級;BEL 1,由於證據不足而降級)

▪骨質疏鬆症的初始評估應包括詳細的病史、體格檢查,並採用FRAX®或其他骨折風險評估工具進行臨床骨折風險評估。(B級;BEL 1)

▪根據不同的臨床骨折風險進行骨密度檢查。(B級;BEL 2)

▪在測量密度時,應使用軸向雙能X線骨密度儀(DXA)測量(椎體和髖部,如果可能還包括1/3橈骨)。(B級;BEL 2)

▪沒有其他代謝性骨疾病時出現脆性骨折,即使骨礦密度正常(T評分),可診斷骨質疏鬆症(B級;BEL 2)。甚至在無其他代謝性骨代謝疾病時,也可根據腰椎(前後),股骨頸,髖關節T值≤-2.5或末骨折卻存在1/3橈骨可診斷骨質疏鬆症( B級;BEL 4,經共識升級)。根據T值≤-2.5對骨質疏鬆症進行初步診斷時,即使隨後進行的雙能X線骨密度儀(DXA)測量顯示T值>-2.5,診斷仍然存在(B級;BEL 4,經共識升級)。

▪T值在-1.0至-2.5之間也可以診斷為骨質疏鬆,但相應國家FRAX評估提示骨折風險升高。(B級;BEL 2)

確診骨質疏鬆症時,如何適當的評估?

▪對繼發性骨質疏鬆的病因進行評估。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

▪對常見的椎體骨折進行評估。(B級;BEL 2)

▪在骨質疏鬆症患者的初始評估和隨訪中考慮使用骨轉換指標。級別升高可能預測骨丟失率和骨折風險增加。(A級;BEL 1)

骨骼健康的基本措施是什麼?

▪對於有維生素D功能不足風險的患者,特別是骨質疏鬆症患者,應測量血清25-羥基維生素D(25 [OH] D)。(B級;BEL 2)

▪骨質疏鬆症患者的血清25-羥基維生素D(25 [OH] D)保持≥30 ng/mL(優選範圍為30-50 ng/mL)。(A級;BEL 1)

▪必要時,每日需補充1000-2000 IU劑量的維生素D3,才能維持最佳血清25(OH)D水平。(A級;BEL 1)

▪患者如有肥胖、消化不良和年齡較大等因素,可能需要更高劑量的維生素D3。(A級;BEL 1)

▪對於年齡≥50歲的女性患者,建議保持足夠的飲食鈣攝入量,每天總攝入量(包括飲食和補充劑)為1200mg/天。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

▪限制飲酒量,每日不超過2次。(B級;BEL 2)

▪應避免吸菸或戒菸。(B級;BEL2,由於證據有限而降級)

▪保持積極的生活方式,包括負重、平衡和抵抗運動。(A級;BEL1)

▪為患者提供減少跌倒風險的指導,尤其是老年患者。(B級;BEL1,由於證據有限而降級)

▪考慮轉診進行物理治療,可以減輕不適,防止跌倒並改善生活質量。(A級;BEL1)

哪些患者需要藥物治療?

▪骨質減少或低骨量且有髖部或椎體脆弱性骨折病史。(A級;BEL1)

▪腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠端1/3處T值≤-2.5。(A級;BEL1)

▪腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠端1/3處T值在-1.0至-2.5之間,且FRAX®(骨折風險評估工具)計算出的10年主要骨質疏鬆性骨折風險≥20%或10年髖部骨折風險≥3%(治療閾值因國家不同)。(A級;BEL1)

▪考慮近期骨折(如過去12個月內),骨質疏鬆症治療期間發生的骨折,多發性骨折,藥物引起骨骼損傷的骨折(如長期糖皮質激素),T值非常低(如<-3.0),高跌倒風險或傷害跌倒史,以及FRAX®造成的極高骨折可能性(如重大骨質疏鬆性骨折>30%,髖部骨折>4.5%)或其他經過驗證的骨折風險算法具有很高的骨折風險。考慮被診斷骨質疏鬆症但骨折風險不高的患者為高風險。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

應使用什麼藥物治療骨質疏鬆症?

▪對於大多數具有高骨折風險的骨質疏鬆患者,可選擇阿侖膦酸、迪諾塞麥,利塞膦酸和唑來膦酸作為初始治療。(A級;BEL 1)

▪對於高骨折風險或不能使用口服治療的患者,初始治療可考慮使用阿巴洛肽、迪諾塞麥、romosozumab、特立帕肽和唑來膦酸。(A級;BEL 1)

▪伊班膦酸或雷洛昔芬可作為需要脊柱特異性治療患者的初始治療藥物。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

如何監測治療?

▪在測定椎體、髖部(如果可能則包括1/3橈骨)基線雙能量X線骨密度儀(DXA)後,每1-2年重複測定直到結果穩定。根據臨床情況,每1-2年或更短時間進行DXA隨訪。(B級;BEL 2)

▪監測椎體、全髖關節或股頸骨質密度的動態變化;如果脊柱,髖關節或兩者均無法評估,則以小面積對1/3部位監測。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

▪理想情況下,患者的隨訪應在具有相同雙能X射線骨密度儀(DXA)系統的同一機構中進行。(C級;BEL 2,由於證據有限而降級)

▪考慮使用骨轉換指標(BTM)評估患者的依從性和治療效果。在抗骨吸收治療中,BTM顯著降低與骨折的減少相關,並且顯著升高表明對合成代謝治療的良好反應。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

什麼是骨質疏鬆症的成功治療?

▪成功的抗骨質疏鬆症治療應定義為骨密度穩定或增加,且無新發骨折或椎骨骨折。(A級;BEL 1)

▪對於使用抗骨吸收藥物的患者,骨轉換指標不應高於絕經前婦女的平均水平。使用促骨形成藥物的患者,骨形成標記物應顯著增加。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

▪對於治療期間出現複發性骨折或嚴重骨丟失的患者,考慮考慮採用替代療法或重新評估繼發性骨質疏鬆症的原因。治療期間出現單一骨折並不表示治療失敗,當出現2次或以上的脆性骨折可認為是治療失敗。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

患者需治療多少時間?

▪限制使用阿巴洛肽和特立帕肽的治療至2年,並在阿巴洛肽或特立帕肽治療後使用雙膦酸鹽或狄諾塞麥。(A級;BEL 1)

▪將romosozumab的治療期限限制為1年,然後再使用長期藥物,例如阿侖膦酸鈉或狄諾塞麥。(B級;BEL 1,由於證據有限而降級)

▪對於口服雙膦酸鹽治療的患者,治療5年後如果骨折風險不高(T評分>-2.5,或無骨折),考慮藥物假期;但如果骨折風險依然很高,則繼續治療長達5年。(B級;BEL 2)

▪對於口服雙膦酸鹽治療,骨折風險極高的患者,在6-10年穩定治療後考慮雙膦酸鹽假期。(B級;BEL 2)

▪對於使用唑來膦酸鹽,高骨折風險的患者,治療3年後考慮藥物假期,當治療至骨折風險不再高時;持續治療直至6年再考慮藥物假期。(A級;BEL 1)

▪雙膦酸鹽假期的結束應根據患者的具體情況而定,如骨折風險增加,骨密度降低超過雙能X射線吸收儀(DXA)的最小顯著變化(LSC)或 骨轉換指標增加。(A級;BEL 1)

▪非雙膦酸鹽類的抗骨吸收藥物不推薦藥物假期(A級;BEL 1);只要臨床允許,可持續治療(A級;BEL 1)。

▪若狄諾塞麥治療停止,如果沒有禁忌症,推薦使用另一種抗骨吸收藥物治療。(A級;BEL 1)

聯合使用藥物治療的作用?

在更好地瞭解聯合治療對骨折風險的作用之前,AACE不建議同時使用這些藥物預防或治療絕經後骨質疏鬆症。(A級;BEL 1)

需要考慮治療藥物的使用順序麼?

促骨形成藥物(如阿巴洛肽、romosozumab、特立帕肽)治療後序貫使用抗骨吸收藥雙膦酸鹽或迪諾塞麥以預防骨密度降低和抗骨折療效丟失。(A級;BEL 1)

椎體增強對壓迫性骨折的作用是什麼?

不建議將椎骨成形術和後凸成形術作為椎骨骨折的一線治療,因為對整體疼痛的益處尚不清楚,並且相鄰椎骨的椎骨骨折風險可能增加。(A級;BEL 1)

何時應考慮轉診到臨床內分泌科醫生或其他骨質疏鬆症專家?

▪經歷脆性骨折的患者應進行評估和治療。如果可以的話,應考慮轉診至骨質疏鬆症專家。(C級;BEL 2,由於證據有限而降級)

▪當骨密度正常的患者持續骨折而無重大創傷時,應考慮轉診至臨床內分泌專家或其他骨質疏鬆專家。(C級;BEL 2,由於證據有限而降級)

▪如果在接受治療的患者中發生反覆骨折或持續性骨質流失,但無明顯的骨質流失可治療原因,則應考慮轉診至臨床內分泌科醫生或其他骨質疏鬆症專家。(C級;BEL 2,由於證據有限而降級)

▪當骨密度異常低或骨質疏鬆症具有異常特徵(例如年幼、骨密度無法解釋的假象)時,應轉診至臨床內分泌學家或其他骨質疏鬆症專家。(C級;BEL 2,由於證據有限而降級)

▪當患者的病情複雜化(例如腎功能下降,甲狀旁腺功能亢進或吸收不良)時,應考慮轉診至臨床內分泌科醫生或其他骨質疏鬆症專家。(C級;BEL 2,由於證據有限而降級)

來源:Endocr Pract. 2020 Apr 27.

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